王国斌教授采用大柴胡汤治疗糖尿病经验*

张海霞，王汉岑，李顺景，何 磊，车志英

(1.河南中医学院，河南 郑州450046； 2.郑州大学第四附属医院,河南 郑州450044)

王国斌教授采用大柴胡汤治疗糖尿病经验*

张海霞1，王汉岑1，李顺景2，何 磊1，车志英1

(1.河南中医学院，河南 郑州450046； 2.郑州大学第四附属医院,河南 郑州450044)

糖尿病属中医学“消渴”范畴，历代医家多言其病机为阴虚燥热，病位以肾为核心，并将其分为三消,且遵循上消治肺、中消治胃、下消治肾的原则。王国斌教授不拘常法，另辟蹊径，整体审察，辨证求因，提出肝失疏泄，少阳枢机不利当属消渴病的重要发病机理之一，以疏肝调肝为治疗原则，运用大柴胡汤加减治疗，取得了显著的临床疗效。

糖尿病/中医药疗法；消渴/中医药疗法；肝；大柴胡汤/治疗应用；王国斌；中医师

糖尿病是一种严重影响人类健康的疾病,不但降低患者的生活质量，同时也给社会带来了沉重的经济负担。糖尿病呈逐渐增长的流行趋势，据WHO 数据显示1994年糖尿病患者人数为1.20亿,到2025年将突破3亿，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右[1]。现代医学研究表明本病不是单一疾病，而是复合病因引起的综合征，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果[2]。目前对此病的特效治疗尚在探索中。

王国斌教授是河南中医学院第三附属医院教授、主任医师，第五批国家级名老中医之一。王师从事临床、科研及教学工作四十余年，临证经验丰富，擅治肝胆脾胃等疑难杂症，长于凭舌辨证，擅于疾病病机研究。尤其对糖尿病的治疗颇具独到之处。其认为糖尿病前期的主要病因是情志、饮食等因素影响肝胆的升发疏泄功能，邪留少阳致枢机不利所致。糖尿病属实证者用大柴胡汤治疗收效颇佳。笔者有幸随王师临证年余，对于其中西合参辨病与辨证相结合的诊疗思路深有体会,获益匪浅。现结合临床案例总结如下，以飨同道。

1 酌古沿今，循机论治

我国传统医学对糖尿病已有认识，将其归属于“消渴”病的范畴。早在《素问·奇病论》中即认识到“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也, 肥者令人内热, 甘者令人中满, 故其气上溢, 转为消渴”。又《素问·阴阳别论》云：“二阳结谓之消。” 从而阐发了胃热津伤, 阳明燥热致消的机制。《灵枢·本脏》中亦指出：“肝脆则善病消瘅易伤。 ”最早提出了消渴与肝的关系。刘河间《三消论》云:“五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”叶天士在《临证指南医案》中云: “心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”皆指出情志失调是本病发生的重要因素。清代黄元御在《四圣心源·消渴》中说: “消渴者，足厥阴之病也。”认为消渴(糖尿病)主要是由于肝失疏泄，郁而化火，灼伤津液而成，明确指出肝在消渴(糖尿病)发病中的地位[3]。可见糖尿病的发生发展与肝的疏泄功能失调有着内在的联系。故临床上治疗消渴,必须重视肝的作用。

现代医学对肝实质的研究表明，肝脏功能的失调与机体的神经、内分泌及免疫功能紊乱相关。实验证明“肝主疏泄 ”的实质包括植物神经系统的功能[4]，肝失疏泄影响情绪“消化系统”内分泌腺的代谢及引起电解质平衡的紊乱[5]，导致具有升高血糖作用的激素分泌增加，以致血糖升高，而长期代谢失调的高血糖、高血脂症可以反复刺激胰岛细胞，使胰岛β细胞劳损和衰竭[6]，从而诱发或加重糖尿病。

随着对糖尿病认识的深入,特别是由于目前检测手段的提高, 大量早期糖尿病及糖耐量异常者被发现, 这些患者大多无典型的三消症状, 甚至无任何临床表现,阴虚致消的传统理论受到了挑战[7]。王师认为，糖尿病患者虚证较多，实证者亦不少。糖尿病前期的主要病因是情志、饮食等因素影响肝胆的升发疏泄功能，病邪留少阳致枢机不利。圣人之道“补不足而损有余”，“中满者，泻之于内”，辨病为先，结合体质肥盛、脂肪肝以及心烦、口苦、口干、舌红、苔黄腻、大小便异常等少阳病兼热壅气滞、三焦津液代谢失常等实证表现，辨证为少阳枢机不利，因此王师投大柴胡汤加减治疗此病。

2 处方选药，独具匠心

王师依肝失疏泄,少阳枢机不利之病机，循疏肝调肝之治则，选大柴胡汤加减以治之。其方如下：柴胡10 g，黄芩10 g，白芍15 g，法半夏10 g，枳实10 g，大黄6 g，草决明15 g，苍术15 g，玄参20 g，郁金15g。

大柴胡汤源于《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”此方具有和解少阳、内泻热积之功，即重在攘内以安外，必得“下之则愈”。大柴胡汤加减方中柴胡疏肝胆之气郁，使肝气得以条达，为君药。黄芩清泄胆热，以除少阳之邪为，臣药。轻用大黄配枳实以内泄阳明热结，行气消痞；郁金、草决明助柴胡以行气清解肝郁，亦为臣药。法半夏燥湿化痰，草决明配伍大黄以润肠通便，苍术苦温，燥湿芳香发散健脾燥湿；玄参滋阴降火泻火解毒，共为佐药。白芍酸甘化阴，既可防邪热伤阴，又能缓和枳实、大黄泻下伤阴之弊，兼佐使药。诸药合用，以达疏肝利胆之功。

现代药理研究亦表明,柴胡可显著降低三酰甘油,并加速胆固醇从粪便排出。黄芩有保肝、利胆、降血脂等作用。枳实能使胆囊收缩、奥狄括约肌张力增加。大黄有保肝、降压、降低血清胆固醇等作用。草决明的水浸出液有降低血压的作用。郁金有保护肝细胞、促进肝细胞再生、去脂和抑制肝细胞纤维化的功能。苍术、玄参能降低肌糖原和肝糖原，抑制糖原生成。糖尿病的中医病机之一是忧思忿怒或抑郁不舒, 肝气郁结。中医认为肝主疏泄，调畅全身气机，体现在促进血液津液的运行输布，促进脾胃运化和胆汁的分泌排泄以及调畅情志。王师经验，大柴胡汤变法有抗脂肪肝的作用，本就寓含理肝之品柴胡、芍药，加草决明、郁金后更助肝疏泄，既条达情志无形之郁结，又畅通肝体有形之脂肪，进而恢复中州气机，升降有序。脾为胃行精气津液而有常度，故血糖可降，消渴可平，脂肪肝、高血压得治。临床鲜有用大柴胡汤治疗糖尿病辨证属实证的相关报道[8]。《灵枢·本脏篇》中论“肝脆则善病消瘅易伤”,故而王师运用大柴胡汤加减治疗糖尿病，承古义拓新法，切中病机，辨证论治，值得学思。

3 病案举例

患者，男，46岁，郑州市人，2013年12月13日初诊。主诉：口渴多饮1 a，伴眩晕5 d。现病史：患者形体肥胖，平素口渴喜饮，多食易饥，周身疲乏郁胀，小便频，大便干。1 a前体检时发现空腹血糖9.0 mmol/L，未予重视和治疗。既往有脂肪肝，高脂血症。近5 d眩晕时作，自觉心下痞硬，胀及两胁，郁郁微烦，不思饮食，身困乏力，气短，自汗出，烦热。舌质红，苔厚稍黄，脉弦微数。空腹血糖:10.1 mmol/L。血压:130/90～140/96 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴，证属肝胆气郁，兼气阴两虚。治宜疏肝利胆，补气养阴。给予大柴胡汤加减，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，白芍15 g，法半夏10 g，枳实10 g，大黄6 g，草决明15 g，苍术15 g，玄参20 g，郁金15 g，党参20 g，麦冬12 g，五味子10 g。7剂，1 d 1剂，水煎，分2次口服。二诊：服药7剂后，乏力，气短，自汗出，烦热症状好转，空腹血糖8.8mmol/L，但小便依然频多，夜尿3～4次，上方去党参、麦冬、五味子，加乌药10 g，益智仁10 g，菟丝子20 g。三诊：服药7剂后，空腹血糖6.9 mmol/L，小便频多症状已轻。嘱患者继服下方14剂：柴胡10 g，黄芩10 g，白芍15 g，法半夏10 g，枳实10 g，大黄6 g，草决明15 g，苍术15 g，玄参20 g，郁金15 g。而后随症加减治疗2月余，血糖、血脂、血压均在正常范围之内，无其它明显不适，体重亦下降2.7 kg。

按 综观本案例，首诊时患者少阳阳明证候凸显，用大柴胡汤加减助肝疏泄以降脂、降糖。二诊时患者血糖显著降低，出现血瘀兼证，王老在大柴胡汤基础之上加用桃仁、川芎以活血化瘀，行气止痛。三诊时患者出现肾阳虚证候，王老加用乌药、益智仁、菟丝子以补肾阳。

4 小 结

王师论治糖尿病已不仅仅局限于肺、胃、肾三脏，亦突破了传统的 “三消”理论，从肝失疏泄，少阳枢机不利这一角度论治糖尿病，开辟了治疗糖尿病的另一路径，体现了中医辨证论治的思想。值得提及的是，患者随血糖之渐至正常而血脂、血压也随之而降。这说明探讨降糖、降压、降脂三者之关系是值得研究的一个临床课题。

[1]郑敏,杨宏杰.2型糖尿病从肝论治[J].时珍国医国药,2010,21(11):2969.

[2]陆再英,钟南山，谢毅,等 .内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008:770.

[3]胡娅,向楠.从肝论治糖尿病的探讨[J].现代生物医学进展,2009,9(20): 3994.

[4]张震.从肝病患者植物神经功能失调看“疏泄”的实质[J].云南中医杂志,1982,3(1):1-2.

[5]黄柄山,李爱中,范隆昌,等.肝郁气滞及其实质研究[J].黑龙江中医药,1982,32(5): 1-2.

[6]李若钧.从肝脾论治糖尿病61例临床观察[J].山西中医,1995,11(1):30-31.

[7]刘振杰,林国清.2型糖尿病从肝论治浅析[J].陕西中医，2005,26(12)：1399-1400.

[8]聂惠民,王庆国, 傅延龄，等.长沙方歌括[M]北京：人民卫生出版社，2013:125-127.

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)08-0042-02 ·名师高徒·

R587.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.21

车志英，副教授,博士, chezy365@126.com

河南省中医药科学研究专项课题(2013ZY02032)；河南中医学院博士科研基金(BSJJ2012-17，BSJJ2010-38)

2015-04-06

张海霞(1987- )，女，河南驻马店人，在读研究生，研究方向为中医证候诊断标准化。