从“一气周流”思想探析妊娠病脉证并治

张彦辉，邓小雨，雷 磊

(湖南中医药大学，长沙 410007)

从“一气周流”思想探析妊娠病脉证并治

张彦辉，邓小雨，雷 磊△

(湖南中医药大学，长沙 410007)

“一气周流”思想源于清代名医黄元御《四圣心源》，“一气”即中焦土气，所谓脾胃之气。故运用“一气周流”思想对妊娠病脉证并治及养胎之法作一简要论述，认为妊妇结胎之初易见“阴搏阳别”之病理状态，故妊娠之初脉象见“尺微而寸洪”，待母体中土之气健、木火生长之气旺，则妊妇尺中脉见阴中生阳之搏击动数之象。而“胎妊之结，生长资乎木火，收成藉乎金水，土者四象之母”，故养胎之要在于强健中土，中土健而后“凉润于东南，以治木火，则血调矣;温燥于西北，以治金水，则气调矣”。

妊娠病脉证并治;养胎;一气周流;阴搏阳别

何为妊娠?《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》述妊娠名曰:“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠。”据诸家注解，“阴脉小弱”乃尺脉小弱也，参照《素问·平人气象论》之言:“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”《四圣心源·妇人解·胎妊解》(后言《胎妊解》)解此二条如下:“手少阴脉动者，寸之洪也”，手少阴脉动部位在神门，虽非寸口，然神门动者，寸口必动［1］。妊娠之初，中气壅阻，虚实易位，大小反常，易上热而下寒，故见“手少阴脉动甚”而“阴脉小弱”。然后世医家多以尺脉搏击动数为妊娠之脉［2］，何也?概妊娠之初，中气壅阻，虚实易位，大小反常，易上热而下寒，而“脾为中土，以灌四傍”，待母体中土之气健、木火生长之气旺，则妊妇尺中见阴中生阳之搏击动数之象。

何为“一气周流”?清代名医黄元御先生(后称黄氏)于《胎妊解》述:“胎妊者，土气所长养也”，“血以濡之，化其神魂，气以煦之，化其精魄。气统于肺，血藏于肝，而气血之根，总源于土。土者，所以滋生气血，培养胎妊之本也，木火以生长之，金水以收成之，土气充盈，四维寄旺，涵养而变化之，五气皆足，十月生矣”。黄氏指月“一气周流”之“一气”即中焦土气。若土衰则木不能生、火不能长，“生长之气薄，则胎不发育”;若土衰则金不能收、水不能成，“收成之气薄，斯胎不坚完”，“木火衰乃伤堕于初结之月，金水弱乃陨落于将成之时”［1］。

1 从《黄帝内经》“阴搏阳别”思想论妊娠之脉

《黄帝内经》曰:“阴搏阳别谓之有子”，此言何意?高士宗［3］解之曰:“阴气盛，搏击蓄阳，故在妇人谓之有子。”鲍庆堂［2］16曰:此句论妇人孕后阴阳变化之机，阴搏即阴盛，别，殊别也，阳气有别于以往之象，阴搏阳别，即指阴血盛，阳气有别于前。如阴气盛于下、阳气相对旺于上之上热下寒证便是阴搏阳别之见证;《胎妊解·结胎》对此条之解极为确切:土者四象之母，“胃土降则心火下行而化水，脾土升则肾水上交而化火，胎气在中，升降不利，乃水偏于下润而火偏于上炎。水润下者，火不交水而坎阳虚也，火炎上者，水不济火而离阴弱也。是故妊娠之证，上热而下寒，妊娠之脉，尺微而寸洪。”故妇人妊娠之初易见恶心呕吐、昏晕燥渴等上热之证也，何也?黄氏一言蔽之曰:此缘中气郁阻也，同见于《傅青主女科·妊娠·妊娠恶阻》(后称《女科》)之言，妊娠之初，肾水养胎，无暇顾及五脏，水不涵木、肝气迫索，火动而逆成恶心呕吐之证，曰水不涵木、肝气迫索者，当滋水涵木也。然笔者综观方书窃认为，此时不可妄用滋阴养血之品，因惧其徒增脾湿而愈增其逆也，此时当理气解郁，待中土渐旺，以灌四傍，此证即除，如黄氏治疗此证用豆蔻苓砂汤，以白豆蔻、砂仁、杏仁、橘皮开郁降浊，甘草、茯苓健脾渗湿，佐以白芍、牡丹皮清胆火行肝血［1］。

2 从《金匮要略》论养胎之法

《金匮要略》言:“妊娠养胎，白术散主之。”以白术、蜀椒暖水燥土，川芎疏木达郁，牡蛎敛神保精、消瘀散结，此为暖水燥土疏木之法也［4］。前述养胎之要在于“土气充盈，四维寄旺。”读《女科·调经门·年未老经水断》言，中焦土气为水火交通之基:“使水位之下无土气以承之，则水泛灭火，肾气不能化”，即言土不制水，湿困脾土，脾不升清，则肾水郁遏于下，不能上制心火;又因脏气不升，则腑气无根，悬浮于上，不得内归，如此则肾无所藏，坎阳从何而来?久之命门火衰、肾气不化也。故妊娠养胎以暖水燥土疏木为一法。［4］10，348

《金匮要略》载:“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”方后又云:“妇人妊娠常服即易产，胎无疾苦。”当归散以当归、芍药润木，川芎、黄芩清热行瘀，白术燥土，土旺木荣，妊娠安矣，此为清热燥土润木之法也［4］。如《女科·妊娠·妊娠恶阻》强调胎妊之初肾与五脏之关系:“妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精，然已受精而成娠，则肾水生胎，不暇化润于五脏”;又如《女科·妊娠·妊娠吐泻腹疼》载:“肾气能固，则阴火必来生脾;心气能通，则心火必来援胃”，此等皆强调肾间动气为五脏六腑之本也(《难经·八难》)。概妇人以金水之旺而摄精成胎，胎成则借土气以养之，赖木气以长之，而此时肾水生胎，无暇以润木、助土，则木易燥而土易湿，木燥则生热，湿郁亦化热，故妊娠养胎亦以清热燥土润木为一法。运用何法，应随证治之。

3 从《傅青主女科》论补土、养血、调气安胎之法

前述妊妇妊娠生理及养胎之法为:胎成则长养借乎木火，收成赖乎金水，而土为四象之母，中土健而后“凉润于东南，以治木火，则血调矣;温燥于西北，以治金水，则气调矣”［4］。故笔者从《傅青主女科》论析妊娠病证治如下。

3.1 补土、养血、调气养胎之法

观《女科·妊娠》，妊娠病12方，用人参、白术以强健中土者9方，多佐以熟地黄、当归、白芍等凉润木火，山药、山萸肉、杜仲等敛固金水，其清热燥土润木敛金之法明矣。如《女科·妊娠·妊娠口干咽疼》辨证运用养胎之法:妊妇见口干，咽喉微疼，无津以润以致胎动不安，傅青主认为此证为水亏火动，以致胎动，故用熟地黄、生地黄、阿胶大滋阴血，麦冬、黄芩清火，五味子、山萸肉敛固金水，此条为壮水灭火之法(凉润木火)也。参看《素问·热论》载:“少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”足少阴肾之脉，循咽喉而挟舌本，而足三阴之脉，皆络于舌，故可知口干、咽喉微疼为肾水之亏也，本方纯用滋阴壮水之品者，因其无下寒之证但见其燥耳。若此人中土虚极，不受阴滞之品，上吐下泻，傅青主为此设援土固胎汤，少用肉桂、附子补其心肾之火，以助其阴火生脾、心火援胃(少火生气);重用人参一两、白术二两以运转中焦，亦重用山药、山茱萸各一两以敛涩其精。此条为救中之法也，益火补土之法彰也。

观妊娠下血一证，张仲景于桂枝茯苓丸证言“经断未及三月，而得漏下不止”者，必有瘀血阻隔［4］。如《四圣心源·妇人解·胎漏》曰:此证为“肝脾阳弱，莫能行血，养胎之余，易致堙瘀。瘀血蓄积，阻碍经络”，“月满阴盈，于是下漏”，亦言“按其胎之左右，必有癥块，或其平日原有宿癥，亦能致此”。张仲景垂桂枝茯苓丸一法以治疗此证也，用桂枝、白芍疏木清风，牡丹皮、桃仁破瘀行血，茯苓泻水渗湿。又曰:“若内无瘀血，则是肝脾下陷，经血亡脱”，此证亦见于《女科·妊娠·妊娠小便下血病名胎漏》(概古人不言阴道，故以小便下血指之)。傅青主认为，此为气虚下陷，气陷则营血亦随之陷矣，即气不摄血之意也，而黄氏则以“肝脾下陷”蔽之;肝藏血，其气温，营血陷则温气不长，必郁而生下热，故黄氏用甘草、茯苓培土渗湿，地黄、阿胶、当归、芍药清风润燥，桂枝、牡丹皮达木而行血;傅青主治疗此证则用人参一两助气，佐之以甘草和中，生地黄、白芍、黄芩清润肝木以治之。于此可见，两者用药之别在于肝木也。观《四圣心源》，凡血证黄氏多用桂枝、牡丹皮达木行血以助左路之阳升也。参照张仲景之温经汤证谓:“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰:此病属带下。何以故，曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”观此证脾被湿困则利，胃不降浊则满，营血下陷则热，木克土则少腹里急，故张仲景用人参、甘草补中培土，干姜、吴茱萸暖血温经，桂枝、牡丹皮、川芎达木行瘀，当归、阿胶、白芍清风润木，半夏、麦冬降逆润燥。观此证则张仲景垂桂枝、牡丹皮达木行血一法也［4］。以上皆为中土健而后“凉润于东南，温燥于西北”之法也。

4 从《医学衷中参西录》论补肾养胎

清代医家张锡纯在其代表性著作《医学衷中参西录》中创立了补肾安胎的基本方剂寿胎丸，其原方组成为菟丝子(炒熟四两)、桑寄生(二两)、川续断(二两)、真阿胶(二两)，全方能够补肾安胎，用于治疗肾虚所致的滑胎。张锡纯认为:“究之胎得其养，全在温度适宜，过凉之药，固不可以保胎;即药过于热，亦非所以保胎也。”寿胎丸全方气平而微温、不寒不热，加之甘味药能补、能和、能缓。如《灵枢·终始》指出:“阴阳俱不足……可将以甘药”，指出虚损病症的治疗当以甘味中药治疗为主，此外张景岳主张以甘味药补肾，设立了像左归丸、右归丸之类的方剂。

寿胎丸方中菟丝子、续断微温而甘，桑寄生、阿胶气平味甘，加之菟丝子兼有辛味，续断和桑寄生兼有苦味。中药味为阴主静，气为阳主动，方中菟丝子甘辛而微温，续断甘苦而微温，桑寄生甘苦而平，阿胶甘平，可见菟丝子、续断、桑寄生、阿胶均为不寒不热之品，功善补益;菟丝子、续断、桑寄生均属气味俱薄之品，味薄能通，其中菟丝子味辛能行，续断和桑寄生味苦能燥湿、坚阴、导瘀，善疏通气血，则补而不滞、通而不泻，为保胎良方也。如《医林改错》［5］言:“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”故寿胎丸用主性静善补之药，以苦辛能通、能走之药为佐也。总之，寿胎丸全方味甘辛而苦，于平补之中稍显微温之性。

5 小结

总而言之，妊娠病的治则以强健中土而后“凉润于东南，以治木火，则血调矣;温燥于西北，以治金水，则气调矣”为纲。古代名医巢元方云:“妊娠一月名胚胎，足厥阴脉养之，二月名始膏，足少阳脉养之。三月名始胎，手心主脉养之，当此时血不流行，形象始化。四月始受水精，以成血脉，手少阳脉养之。五月始受火精，以成气，足太阴脉养之。六月始受全精，以成筋，足阳明脉养之。七月始受木精，以成骨，手太阴脉养之。八月始受土精，以成肤革，手阳明脉养之。九月始受石精，以成毛发，足少阴脉养之。十月五脏六腑，关节人神皆备。其大略也。”古人逐月养胎之法简言之，即“胎妊之结，生长资乎木火，收成藉乎金水，土者四象之母”也。此类养胎论述亦见于《女科·妊娠》论述，古人虽谓逐月养胎，但妊娠总以健脾补肺为大纲，脾统血，肺主气，胎非血不荫，非气不生。“脾胃气虚则胞胎无力，必有崩坠之虞”，此类论述皆强调气血的重要性。如《四圣心源·天人解·气血原本》曰:“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。”如经言“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡”，“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。由此可知，药食入胃可赖胃阳运化、脾气转津，“经气”方能“留于四藏”，“精气”方能“水精四布，五经并行”。简言之则土为四象之母，即《胎妊解·结胎》所谓:“胃土降则心火下行而化水，脾土升则肾水上交而化火”，水火既济而后方能滋阴而不助湿、温阳而不助火。

［1］清·黄元御．四圣心源［M］．孙洽熙，整理．北京:中国中医药出版社，2009:171-175．

［2］鲍庆堂．妊娠脉初探［J］．甘肃中医学院学报，2004，21(2): 7．

［3］高士宗．黄帝素问直解［M］．北京:科学技术文献出版社，1980:59．

［4］清·黄元御．黄元御医学经典—伤寒悬解、金匮悬解、伤寒说意［M］．太原:山西科学技术出版社，2012:336-340．

［5］清·王清任．医林改错［M］．北京:中国中医药出版社，2011: 46．

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1006-3250(2015) 02-0138-03

2014-11-06

张彦辉(1987-)，男，甘肃定西人，医师，医学硕士，从事中医妇科学的临床与研究。

△通讯作者:雷 磊(1963-)，男，安徽人，教授，医学博士，从事女性内分泌的中西医结合研究，Tel:13874804056，E-mail: leilei1398@sina．com。