刘健运用清热利湿法治疗成人still病的经验

·临床研究·

刘健运用清热利湿法治疗成人still病的经验

郭锦晨1,刘健2,汪元2

(1．安徽中医药大学，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院)

成人still病是一组病因、发病机制未明，临床上以高热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛为主要表现，伴有周围粒细胞增高，肝、脾及淋巴结肿大等多系统受累的一种临床综合征[1]。西医治疗以糖皮质激素、非甾体类抗炎药为主[2]，副作用较大，病情易反复。中医学并无“成人still病”的病名，临床多以“湿热痹证”“温病”“虚劳”“内伤发热”等论治[3]。刘健教授认为成人still病多属中医痹证范畴，病因病机以湿、热为主，擅长运用清热利湿法治疗成人still病，总结出常用擅长药物组合，治验颇丰，疗效显著。

1成人still病的中医病因病机

本病多属虚实夹杂之证，初期以邪实为主，邪实多为湿、热、毒、瘀等，后期多以正虚为主，正虚多为阴虚，可见气阴两虚、阴血亏虚等。刘健教授认为病因病机以热为主，有实热、虚热之分，常兼湿邪为患。叶天士曰：“气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰、浊血流注凝涩。”故气阴两虚、湿热痰瘀互结多为病情反复发作的根源。初期风寒湿邪乘虚侵袭，阻滞经络，日久化热、生痰、成瘀，湿热互结；或外感时疫、暑湿及风湿热邪，致卫表不和，气营两伤，经络关节痹阻，痰瘀内阻，湿热胶滞难解；或湿热内生，脾胃蕴热，复感外邪，内外相引，热毒重可生湿，湿邪盛可化热，湿、热、毒交炽，留滞经络、筋脉、皮肉和骨节[4]。湿热壅盛，关节筋脉不利，则关节痛，如《金匮要略》所言湿痹“骨节疼痛”，张介宾亦云：“血气受湿则濡滞，濡滞则肢体沉重而疼痛顽木”。湿热内蕴，不能外达则入里，内迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而发斑疹[5]。《景岳全书》曰：“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损”，成人still病后期湿热痹阻日久，气滞痰瘀阻滞，耗气伤阴，阴虚内热与湿热相合，虚虚实实，虚实夹杂；或素体阴虚，或过用温燥之品，耗伤津液导致阴精亏虚；或风寒湿邪乘虚入里，在暑天极易化热，久热必伤阴血。阴虚外感郁火内蒸，可见高热之象，如吴崑云：“风劳，骨蒸壮热，肌肉消瘦。”

2成人still病清热利湿法辨治浅析

成人still病多以湿、热为患，湿热之邪侵袭人体，可遍及脏腑、经络、关节、肌肉等，且湿邪留着，粘滞难去，湿热之证往往是热由湿生，湿中生热，难解难分，湿得热则愈深，热因湿而愈炽[6]。湿热壅肺，清肃失职，一身气机皆壅滞不通，为病种种，余国珮言：“莫妙于清金化湿最效”。张仲景云：“湿痹之候，小便不利”、“当利其小便”，湿热痹阻，流注关节，闭阻筋脉气血，内湿不去则阳气难以外达祛外湿，小便利则内湿去，阳气通则外湿除；且湿不除则风不易止，寒不易散，热不易清，痰癖难化[7]。刘健教授在前贤基础上撷取精华，总结出清热利湿大法，根据病因病机特点，又有所创新，别开法门，将清热分为清热解毒、清营凉血、清透虚热等，利湿分为苦寒燥湿、健脾化湿、利水渗湿、利尿通淋等，临证时清热、利湿诸法随症组合、兼并同用。

湿热若热毒炽盛时，常用蒲公英、蛇舌草、板蓝根、紫花地丁等清热解毒药，研究表明蒲公英具有显著的抗炎活性[8],白花蛇舌草总黄酮具有明显的抗炎、抗菌作用[9]；若热入营血时，常用金银花、连翘、紫草、生地等清营凉血药，金银花性寒味甘，既可清风温之热，又可解血中之毒，连翘味苦性凉，轻清而浮，善清心而去上焦诸热，可清透全身体表之热[10]，刘健教授常以两药配伍，清热解毒力强，可解成人still病热毒偏盛或热入营血所致发热、皮疹；若阴虚血热时，常用地骨皮、青蒿、知母、银柴胡、丹皮等清透虚热药，地骨皮、青蒿擅长清透内郁之邪热，地骨皮清泄肺热，肺热除则肺气清肃，气机调畅，青蒿泄血分火热而不耗气血；若湿热留注关节，致关节红肿热痛，多用苦寒之品，如黄芩、黄柏、白鲜皮等清热燥湿药，燥湿之力强，黄柏擅清下焦湿热，泻相火，虚实两清，现代药理发现黄柏具有抗菌、抗炎、抗病毒、解热、免疫抑制等作用[11]；若脾虚湿困时，常用茯苓、薏苡仁、白术、黄芪等健脾化湿药，《古今医统大全》云：“内外所感，皆由脾气虚弱，而湿邪乘而袭之”，健脾化湿为扶正固本祛邪、标本兼顾之法，脾胃健运，湿邪自去、气血自生[12]；若水湿内盛时，常用泽泻、猪苓等利水渗湿药，或车前草、萹蓄、瞿麦等利尿通淋药，导湿热从小便而去，“洁净府”，如余国珮所言“在里之湿宜利下之”。

3验案举隅

案1男，46岁，2010年无明确诱因情况下出现咽痛，继出现关节疼痛，以双肩、双膝关节明显，后出现发热，体温最高38.5 ℃，颈项、胸、腹、后背部及四肢红色粟粒样皮疹，每体温上升则皮疹加重，在门诊诊断为“成人still病”，建议住院治疗。患者拒绝，后给予“甲泼尼龙、沙利度胺、洛索洛芬钠”等药物治疗。出现颈项、胸、腹、后背部及四肢散在红色粟粒样皮疹，伴瘙痒；双肩、双膝关节疼痛，活动不利，伴口干，眼干，腹胀，偶有心慌胸闷症状，无双手小关节肿痛。饮食尚可，夜寐较差，大便干结，二日一行，小便偏黄，并有泡沫，舌红苔黄，脉细数。患者来本院就诊，刘健教授据其脉症，认为本病属风湿热痹，治以清热祛湿、凉血消斑之法，处方：蒲公英20 g，知母12 g，黄柏10 g，丹皮12 g，丹参15 g，徐长卿10 g，当归15 g，茯苓12 g，泽泻12 g，薏苡仁20 g，车前草12 g，萹蓄10 g，瞿麦10 g，地骨皮12 g，青蒿12 g，甘草6 g。7剂，水煎服日1剂，早晚分2次服用。患者服7剂后，皮疹、瘙痒有所好转，关节疼痛较减。随后半年内治疗10余次，均在前方基础上随症加减，热毒偏盛时，加金银花、连翘；皮疹显露时，加紫草；瘙痒剧时，加地肤子；血瘀甚时，加桃仁、红花；关节不利时，加豨莶草、伸筋草、透骨草等。治疗半年后，患者症状得到明显改善，皮疹渐消渐退，瘙痒已无，关节已无疼痛，活动稍有不力，余项均已正常，生活质量明显提高。

案2 女，65岁，2010年6月以发热、关节痛为主要表现，累及双膝关节红肿疼痛，诊断为“成人Still病”，予“甲泼尼龙 40 mg/d、环磷酰胺0.4 g 每月2次”及“甲氨蝶呤、硫唑嘌呤”口服治疗3月余，症状逐渐缓解患者自行停药。2012年上症再次发作，患者口服泼尼松20 mg/d症状缓解后停药。近来患者再次出现发热，关节疼痛，活动不利。伴咳嗽咳痰、乏力，无明显口干、眼干等症，纳食不馨，夜寐欠安，二便正常，舌淡苔黄腻，脉细数。自服泼尼松10 mg/d,1周，效果不佳。患者来本院就诊，刘健教授诊为痹证，湿热痹阻证。治以清热利湿、宣痹通络之法，处方：蒲公英15 g，蛇舌草12 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，泽泻12 g，陈皮10 g，丹参15 g，知母12 g，黄柏10 g，青蒿15 g，地骨皮12 g，垂盆草10 g，豨莶草10 g，郁金8 g，黄芪12 g，川芎8 g，甘草6 g。7剂，水煎服日1剂，早晚分2次服用。药后热退，关节疼痛较减。随后据症状变化在原方上加减治疗数月，咳嗽痰多时，加浙贝母、桔梗；咽喉肿痛时，加板蓝根；阴虚血热时，加生地；乏力甚时，加黄芪等。治疗数月后，患者症状得到明显改善，已无发热、咳嗽咳痰，关节疼痛轻微，乏力好转，生活质量明显提高。

4结语

成人still病过去称为变应性亚败血症，西医尚无根治疗法，首选糖皮质类固醇激素和非甾体类消炎药，可酌情加用免疫抑制剂[13]。刘健教授抓住成人still病的病因病机特点，重视辨证，擅用中医药治疗成人still病，以清热利湿法贯通于成人still病的始终，颇具特色。除使用大量清热利湿药物之外，湿热痹阻，必致气滞血瘀，刘健教授常佐以苦辛之品，如陈皮、川朴，能通能降，宣展气机，开湿热之壅滞，“气行则湿化”、“气行则血行”。刘健教授还每每必用丹参，以其集活血、凉血、养血于一身，活血不伤正、凉血不留瘀，正合成人still病血瘀、热入血分、阴虚血热、阴血亏虚的复杂病机特点。

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(收稿日期：2015-09-17)

通信作者：汪元，副主任医师，副教授，Email:2310977746@qq.com

作者简介：郭锦晨，硕士在读，E mail:602923241@qq.com

基金项目：国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；国家临床重点专科中医风湿病科建设项目(财社[2013]239号)

中图分类号:R593.2

文献标识码:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.030