床边经腹彩色多普勒超声介入治疗细菌性肝脓肿的临床观察

卜凡文，董长城，马强，赵智慧，姜莉

(内蒙古医科大学第三附属医院,a超声科,b普外科，包头 014010)

·临床研究·

床边经腹彩色多普勒超声介入治疗细菌性肝脓肿的临床观察

卜凡文a，董长城b，马强a，赵智慧a，姜莉a

(内蒙古医科大学第三附属医院,a超声科,b普外科，包头 014010)

[摘要]目的应用床边经腹彩色多普勒超声引导下介入治疗细菌性肝脓肿的临床应用价值。方法选取细菌性肝脓肿的危重症患者12例作为研究对象,男9例，女3例。应用床边经腹彩色多普勒超声引导下经皮肝脏穿刺抽脓+置管引流术治疗。结果12例细菌性肝脓肿介入治疗穿刺成功率100%。治愈9例，治愈率75.0%；有效2例，有效率91.7%；无效1例。1例术后少量出血，1例术后高热。术后并发症出现率16.7%。结论床边经腹彩色多普勒超声引导下经皮肝脏穿刺抽脓+置管引流术是目前具有细菌性肝脓肿的危重症患者首选的治疗方法，其操作简便，医疗设备要求不高，易于普及推广，

[关键词]肝脓肿,化脓性; 超声检查,介入性 ;引流术

肝脓肿是临床较常见的病变，分三类：细菌性肝脓肿(PLA)、阿米巴性肝脓肿和真菌性肝脓肿。其中PLA以感染性细菌侵入肝脏引起感染性病灶，约占肝脓肿的80%以上。若不积极诊治，死亡率较高[1]，为6%～14%[2]。死亡原因主要是脓毒症和感染性休克[3]。本文探讨危重症的PLA患者床边经腹彩色多普勒超声引导下经皮肝脏穿刺抽脓+置管引流术的疗效。

1对象与方法

1.1研究对象 收集我院2012年6月至2014年3月诊断PLA的危重症患者12例，男9例，女3例;年龄34～81岁，平均年龄(57.4±14.7)岁。研究对象需符合以下条件：①危重症患者；②经临床医师评估不宜立即开腹手术治疗；③保守治疗病情未有效控制。12例患者中：PLA合并感染性休克4例，合并急性胰腺炎1例，合并多囊肝1例，合并外伤脾切除术后感染1例。12例患者中有糖尿病6例，高血压4例。

1.2器械 应用迈瑞M7型号彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz。18G PTC穿刺针，8F～10F猪尾引流套管，穿刺包一个。

1.3PLA脓肿形成期声像图表现[4]脓肿轮廓清晰，脓肿液化范围较广，呈无回声区，其内有少许细小点状回声或斑块状回声，脓肿壁常较厚，内壁常不光滑呈“虫蚀状”，脓肿后壁和后方回声粗强。若合并产气型细菌感染还可见气体强回声。脓肿壁处偶见少量彩色血流信号。

1.4床边介入治疗(穿刺术)方法应用床边经腹彩色多普勒超声仪测定病灶大小和距体表的直线距离，初步确定穿刺点和穿刺路径。应用18G PTC穿刺针进入皮下，探头侧方标记点端顶住穿刺针。声像图清晰显示穿刺针针尖和针道后，进针至接近目标病灶且距离病灶表面约1 cm处停顿。嘱患者屏气，快速将穿刺针直线进入脓腔，拔出针芯，接延长管并行注射器抽吸。当脓液黏稠难以抽出，可注入适量糜蛋白酶或0.9%氯化钠注射液冲洗，促进液化。脓液送常规检验、细菌培养和药敏试验。置管引流：沿穿刺针放入导丝，然后将猪尾型引流套管沿导丝插入脓腔，声像图见前端卷曲在脓腔内，置管成功。引流管局部固定，注意防止滑脱，远端接无菌引流袋。术后保持引流管通畅。每天用甲硝唑和庆大霉素反复冲洗脓腔2～3次。

1.5疗效评判标准[5]①痊愈：临床症状和体征消失，超声检查肝内脓腔消失，血常规白细胞和中性粒细胞数正常。②有效：临床症状和体征好转，超声检查肝内脓腔缩小。③无效：临床症状和体征无改善，超声检查肝内脓腔无缩小或有增大。

1.6介入治疗禁忌证严重的出血性疾病,肝包虫病,脓肿破溃致腹膜炎,脓肿合并胆道梗阻,胆道感染等。患者不能配合、全身中毒情况严重和生命体征不稳定患者视为绝对禁忌证。

2结果

12例PLA介入治疗穿刺成功率100%。治愈9例，治愈率75.0%；有效2例，有效率91.7%；无效1例。术后并发症出现率16.7%。1例术后少量出血,1例术后高热。

3讨论

本研究床边介入治疗PLA的治愈率达75%，与潘凡等[6]报道的治愈率达93.8%有差距，分析原因本研究选取的对象均为具有PLA的危重症患者，病情危重，病种复杂，全身中毒症状较重，影响了治愈率。2例患者介入治疗有效。1例无效，危重症患者由于多脏器衰竭，介入治疗后临床症状和体征未改善，术后多次复查床边经腹彩色多普勒超声，病灶无明显缩小，发生感染性休克。12例PLA患者中有5例病灶呈多房性结构。Liu等[7]认为脓腔存在分隔不是穿刺引流术的禁忌证。国内郑萍[8]主张多房病灶之间可相通，不宜各个分别穿刺，反复冲洗即可获得良好引流效果。本研究2例多房病灶由于患者不能耐受较长时间的穿刺抽脓，没有进行多个脓腔的穿刺，只是反复冲洗，痊愈。3例由于病灶较大，进行同一脓腔多点穿刺引流。一次治疗在不同角度和方位置入两根引流管，一根用作负压持续吸引，另一根用作注入冲洗，可持续冲洗局部用药，疗效较好，由于病灶较大，病程相对较长。当术后并发出血，引流液血性时，可先用0.9%氯化钠溶液冲洗，如出血量多，可夹闭引流管24 h后确认出血缓解后再开放引流管[9-10]。笔者认为此时床边彩色多普勒超声应确认肝周、腹腔无血性游离积液；与前次超声检查比较，肝内病灶无明显扩大。

与CT引导介入治疗比较，超声引导存在不足。超声对肝脏微小病变检出率不及CT，偶有CT明确诊断肝脓肿而超声检查却无显示。另外，超声检查易受气体干扰，影响声像图显示的清晰度。即使超声检查存在不足，但也有其自身的优越性。众多学者[11-13]认为经腹彩色多普勒超声能较好显示PLA病灶的位置、大小、血管或胆管比邻关系，实时判断进针部位、路径和进针深度。超声引导下穿刺成功率高，安全可靠，风险小，费用低[14]。因此，笔者认为危重症患者的PLA介入治疗以床边经腹彩色多普勒超声引导是首选，声像图显示不清晰的情况下，应用CT引导介入治疗更为稳妥。

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(收稿日期：2015-03-03)

通信作者：姜莉，主任医师，Email：wgy19681014@sohu.com

作者简介：卜凡文,主治医师,Email:bufanwen2008@aliyun.com

中图分类号:R575.4

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.025