全子宫切除术后输卵管脱垂4例探讨

张吟真

全子宫切除术后输卵管脱垂4例探讨

张吟真

目的 探讨全子宫切除术后输卵管脱垂的原因、诊断、处理及预防措施。方法 收集330例经腹全子宫切除患者, 手术后共发生阴道残端输卵管脱垂4例, 发生率1.2%分析并发症发生的原因及预防措施。结果 3例游离法患者手术均一次治愈。1例顶端缝扎法患者, 术后3个月后复查再次发现输卵管脱垂, 瘘口仅0.5 cm, 仍予顶端缝扎法处理, 并搔刮瘘口, 使瘘口形成人工粘连而愈合。随访最短4年, 最长6年。患者阴道残端愈合良好, 无阴道流液, 无下腹痛腰酸, 盆腔B超未发现输卵管积水。结论 输卵管脱垂是全子宫切除术后一种少见并发症, 术前阴道炎症、手术时未行腹膜化、盆腔粘连、阴道残端异物、输卵管过长是输卵管脱垂的高危因素, 经及时诊断、正确治疗, 预后良好。

全子宫切除术；输卵管脱垂；术后并发症

经腹全子宫切除术是妇科常用手术方式, 主要应用于子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫颈高级别上皮内瘤变等疾病。输卵管脱垂是全子宫切除术后并发症之一, 发生在腹腔和阴道之间存在相通的的情况下, 可认为是一种疝［1］。据Piacenza等［2］报告, 子宫切除术后输卵管脱垂发生率为1.3%, 是全子宫切除术后一种少见并发症, 给临床诊治带来一定困难。为加强输卵管脱垂的预防、诊断和处理, 本文对2008年9月～2009年9月行经腹全子宫切除术的330例患者发生输卵管脱垂的情况进行统计、治疗、跟踪随访, 发现术后发生输卵管脱垂的有4例患者, 通过对4例患者资料进行回顾性分析,探讨此并发症发生的高危因素, 希望引起广大临床医师的重视。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年9月～2009年9月因各种原因行经腹全子宫切除330例患者, 共发生输卵管脱垂4例。手术指征分别为：子宫肌瘤2例, 子宫腺肌症1例, 宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅲ级1例。年龄最大47岁, 最小41岁, 出现症状最短术后15 d, 最长术后1年。治疗最早术后2个月, 最迟术后1年。

1.2 病史特点 4例患者全子宫切除术中阴道残端未行腹膜化, 2例腹腔粘连严重, 1例阴道残端感染。4例患者术后均有阴道流液, 为淡血性阴道流液, 3例有腰酸, 2例同房后有鲜红色阴道出血。妇科检查：3例患者阴道残端见输卵管伞端, 1例残端见菜花样赘生物表面见灰白色坏死组织。脱垂物均有明显有接触性出血, 用血管钳或卵圆钳牵拉脱垂物,患者腹痛剧烈。

1.3 治疗方法 外阴阴道消毒后, 轻轻牵拉脱出的输卵管,用长弯血管钳分离输卵管与瘘口之间粘连, 并顺着输卵管向腹腔内游离, 将输卵管尽可能多的游离出来, 钳夹切断, 3-0可吸收线缝扎残端一道, 3-0可吸收线缝合瘘口, 游离时务必紧贴输卵管防止损伤肠管等周围脏器。如粘连严重分离困难不必强行分离, 于阴道顶端脱出物根部缝扎摘除即可。本组4例患者, 3例采用游离法, 1例采用顶端缝扎法。其中1例脱出物较大于静脉麻醉下手术, 其余均未使用麻醉。

2 结果

3例游离法患者手术均一次治愈。1例顶端缝扎法患者,术后3个月后复查再次发现输卵管脱垂, 瘘口仅0.5 cm, 仍予顶端缝扎法处理, 并搔刮瘘口, 使瘘口形成人工粘连而愈合。所有患者术后1、3、6个月复查, 以后每年复查1次。随访最短4年, 最长6年。患者阴道残端愈合良好, 无阴道流液,无下腹痛腰酸, 盆腔B超未发现输卵管积水。

3 讨论

3.1 输卵管脱垂的诊断 全子宫切除术后输卵管脱垂发生率并不高, 临床上容易跟阴道残端息肉混淆。输卵管脱垂典型体征是阴道顶端突出物可见明显输卵管伞端, 脱出处阴道残端可见小瘘口, 脱出物蒂部质韧, 牵拉时不易脱落, 且牵拉时患者会感一侧剧烈腹痛或腰酸［3］, 而残端息肉无伞端,无瘘口, 质脆, 易摘除。因两者处理方法不同, 临床上应注意鉴别, 以免误诊、误治, 影响患者恢复。输卵管脱垂的诊断主要依靠临床表现及妇科检查情况。患者常见症状有阴道血水样排液、阴道流血、下腹痛、腰酸接触性出血等。最终确诊需病理证实, 病理见输卵管皱襞、输卵管管腔黏膜上皮细胞以及输卵管壁的平滑肌纤维是确诊依据［4］。但临床上常由于脱垂物嵌顿、水肿、坏死, 有时病理仅见坏死组织及大量淋巴细胞及浆细胞浸润, 看不到输卵管上皮细胞, 因此,手术医生应尽可能将瘘口上方输卵管分离切除以提供足够标本, 病理医生对标本应反复取材。本组3例游离法切除者均经病理证实, 1例顶端缝扎法患者第1次手术标本病理检查为坏死组织及大量淋巴细胞及浆细胞浸润, 再次脱垂摘除后病理见输卵管上皮细胞。

3.2 输卵管脱垂发生的高危因素 ①术前感染：本组资料中1例宫颈CINⅢ级, Leep锥切术后5 d行全子宫切除术,子宫切除时正值宫颈锥切手术后宫颈处于急性炎症充血期,阴道炎性分泌物较多, 且宫颈创面容易出血, 术前阴道准备不充分, 该患者术后1周即发生阴道残端感染出血, 影响阴道残端愈合。②盆腔粘连：本组4例患者中, 3例患者盆腔粘连严重, 盆腔粘连分离时造成盆腔腹膜缺损, 无法进行阴道残端腹膜化, 不能将盆腔脏器与阴道隔开。③术中出血：3例盆腔粘连严重者剥离面渗血明显, 需多次缝合止血, 丝线堆积在阴道残端两侧及上方, 从而形成异物, 3例患者术后均发现阴道残端多枚丝线结排出, 异物排异造成腹腔阴道瘘, 输卵管正好从瘘口中脱出, 引起输卵管脱垂。其中1例患者术中阴道残端渗血, 使用康派特医用胶(北京瞬康医用胶有限公司)涂于残端止血, 术后1年阴道顶端见玻璃渣样医用胶排出伴输卵管脱垂, 可能术者医用胶涂抹不均、过厚或患者对医用胶排异所致。此外, 输卵管过长、输卵管未高位固定均是发生输卵管脱垂的高危因素。

3.3 输卵管脱垂的预防 尽管经腹全子宫切除术后输卵管脱垂发生率不高, 但会对患者的健康造成不良影响, 应给予充分防治。选择合适的手术时机, 防止阴道残端感染, 宫颈CINⅢ级可待锥切术15 d后宫颈创面急性炎症充血期过后行全子宫切除术, 可预防输卵管脱垂。保留附件患者如输卵管过长或活动度过大应将附件固定于盆侧壁。输卵管切除可彻底预防输卵管脱垂同时可防止发生输卵管癌的发生［5］。对于新型可吸收止血材料, 术者应充分了解其性能、使用方法,做到正确应用, 防止异物产生、排异从而引起输卵管脱垂。阴道残端腹膜化是保持盆腔腹膜完整性预防输卵管脱垂的必要措施。

经腹全子宫切除手术术后随诊时, 要重视患者主诉, 当妇科检查阴道残端出现赘生物时, 应仔细检查并尽可能全部切除送检, 以防漏诊误诊。输卵管脱垂大多不需要行开腹或腹腔镜下切除整个输卵管从而增加手术难度及手术风险, 增加患者痛苦。作者在临床工作中通过阴道手术治疗4例阴道残端输卵管脱垂患者收到满意效果。该组患者的治疗遵循个体化原则, 手术简单, 效果可靠, 长期随访疗效确切, 值得临床推广。

［1］ 樊庆泊.子宫切除术后输卵管脱垂的诊断与处理.实用妇产科杂志, 2006, 22(7):403.

［2］ Piacenza JM, Salsano F.Post-hysterectomy fallopian tube prolapse.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001, 98(2):253-255.

［3］ Tjalma WA.Surgical management of ubal prolapse.Int J Gynaecol Obstet, 2003, 83(2):207-208.

［4］ Silverberg SG, Frable WJ.Prolapse of fallopian tube into vaginal vault after hysterectomy.Histopathology, cytopathology, and differential diagnosis.Arch Pathol, 1974, 97(2):100-103.

［5］ 张香珍, 刘碧娟.子宫切除术同时切除输卵管必要性的临床探讨.中国医药导报, 2007, 4(28):34.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.146

215500 常熟市第五人民医院

2015-07-01］