自发性冠状动脉夹层的研究进展

宋亚伟 刘德敏 综述 崔炜 审校

(河北医科大学第二医院河北心脑血管病研究所心内一科，河北石家庄 050000)

自发性冠状动脉夹层的研究进展

宋亚伟 刘德敏 综述 崔炜 审校

(河北医科大学第二医院河北心脑血管病研究所心内一科，河北石家庄 050000)

1 背景

自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)为一种少见的冠状动脉疾病。在11 605例患者入选的研究表明，SCAD在冠心病患者中的发病率约为0.2%。在年龄＜50岁的中年女性急性冠状动脉综合征患者中，SCAD的发生率为10%［1］。对上述患者的冠状动脉造影(CAG)进行回顾性研究发现SCAD的检出率在0.1%～0.24%。女性患者约占SCAD总数的80%，其中围产期女性约占1/3［2］。发病机制大多为冠状动脉内膜自发撕裂使血液流入动脉壁层内，或由于动脉壁层内滋养血管出血形成动脉夹层，影响冠状动脉血液供给［3］。临床可表现为不稳定型心绞痛、心肌梗死，甚至猝死。Pretty于1931年通过对1例42岁因心脏猝死的女性进行尸体解剖时首次发现冠状动脉夹层。早期SCAD的确诊主要依靠尸体解剖，近年来随着CAG，血管内超声(IVUS)，冠状动脉 CT造影(CTA)以及光学相干断层成像仪(OCT)等技术的发展应用，SCAD的诊疗手段不断提高，其病死率由最初的80%下降到近年的20%左右［4］。

2 发病机制

有学者对其发病机制提出两种假说，一种认为是内膜撕裂进而形成夹层;第二种认为中膜层滋养血管破裂但不伴有内膜的撕裂［1］。由于第一种机制导致的冠状动脉夹层可以通过CAG多体位透射观察到较为典型的表现。但若由第二种机制导致的冠状动脉夹层，血管造影的影像学表现与冠状动脉粥样硬化十分相似，因此若要确诊只能通过IVUS［5］或OCT。由于管腔实际压缩的百分比不同，从轻度到完全闭塞不等，因此单纯血管造影经常导致误诊及漏诊。在Maehara等［6］的研究中发现，IVUS确诊为SCAD的5例患者行CAG均未见明显异常。有研究表明在11例SCAD的患者中有7例由OCT确诊，而仅有3例由血管造影确诊。Celik等［7］将SCAD发病机制分为冠状动脉粥样硬化型和非冠状动脉粥样硬化型。鉴于冠状动脉粥样硬化患者的侧支循环建立优于非冠状动脉粥样硬化患者，此型SCAD患者的预后要优于后者。

2.1 冠状动脉粥样硬化型

冠状动脉粥样硬化是非围产期SCAD的主要原因［8］。Pasalodos等回顾性分析了2 241例行CAG的患者，其中5例确诊为SCAD，4例与冠状动脉粥样硬化病变有关，另1例未发现有其他异常。国内回顾分析了2 216例行CAG的患者，发现26例为SCAD，且均为冠心病患者。Celik等［7］所报道的9例非围产期SCAD病例，均与冠状动脉粥样硬化相关。由此可见，存在冠状动脉粥样硬化斑块者为SCAD的高发人群。动脉粥样硬化斑块可导致动脉壁滋养血管密度增大，造成出血或斑块破溃，使外膜与中膜出现夹层，进一步可使内膜破裂;或在血管压力影响下，撕裂起始于内膜，扩展至中膜。

2.2 非冠状动脉粥样硬化型

2.2.1 妊娠与围产期女性

Shamloo等通过对1931～2008年报道的440例SCAD病例研究发现，SCAD在女性中发病率较高，约占70%，其中26.1%为妊娠期妇女，而在上述人群中83.8%发病于产后，最常累及左前降支［9-10］。发病机制可能与妊娠和孕期体内多种激素水平和血流动力学改变有关［11］。围产期高水平的雌、孕激素所致的病理变化如平滑肌细胞肥大、嗜酸黏多糖增多可导致细胞间基质缺失、内膜胶原产生减少等，易出现自发夹层。此外，妊娠期间总血容量增加50%，心排血量增加40%～50%，在此基础上，心排血量在分娩阶段还要再增加50%～80%。随着每次子宫收缩，将有300～500 mL血液进入体循环，导致每搏容积和动脉压力急剧增加，上述血流动力学改变可使已发生退行性变的冠状动脉壁内膜破损，血液进入动脉壁中层，这可能是妊娠、分娩或产后早期阶段出现SCAD的主要原因［12］。

2.2.2 结缔组织病与免疫系统疾病

结缔组织病如埃勒斯-当洛综合征Ⅳ型(Ehler Danlos typeⅣ)和马凡综合征(Marfan syndrome)，考虑病因为冠状动脉中膜退行性变、囊性中层坏死及局灶性弹性纤维断裂，导致动脉壁薄弱，增加自发夹层的发生率［13］。免疫系统疾病如系统性红斑狼疮［14］、川崎氏病和累及冠状动脉的类风湿性关节炎都可导致SCAD的发生。血管炎症反应被认为是在此类疾病中增加自发夹层发病率的病理机制。

2.2.3 其他相关因素

与SCAD发生相关的其他因素包括冠状动脉发育迂曲［15］、胸部钝器伤、心肺复苏、剧烈运动、滥用可卡因、铜缺乏症、丙型肝炎导致的心尖肥厚型心肌病和冷球蛋白血症、急性高血压和大量吸烟等［16］。此外口服避孕药、可乐定或卡麦角林亦可能造成SCAD的发生［17-18］。

3 临床表现

SCAD是造成急性冠状动脉综合征的少数因素。根据血管夹层影响正常血流量的程度以及心肌缺血等级，其临床表现从心绞痛到ST段抬高型心肌梗死，心室颤动，甚至猝死［1］。症状可表现为剧烈胸痛，伴随大汗、心悸、高或低血压，无症状患者较少见。左前降支SCAD多见于女性患者，男性相对多发于右冠状动脉［18］。若既往无冠心病高危因素的年轻女性出现如上症状应特别重视，高度怀疑SCAD，并应尽早通过影像学或介入手段明确病因。

4 诊断

对于SCAD的诊断，早期主要通过患者死后进行尸检确诊。随着诊断技术的发展，CAG、IVUS、CTA以及OCT成为诊断SCAD的主要方法。

4.1 CAG

Ciraulo于1978年首次通过CAG诊断了SCAD。这是影像学技术在此病诊治中的首次应用，CAG在相当长的时间里成为 SCAD诊断的金标准，CAG对SCAD的检出率为0.1% ～0.24%［1］。造影主要表现为:(1)冠状动脉腔内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影，该线样影平行于管腔或呈螺旋形;(2)造影剂充盈假腔，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂排空延迟或滞留;(3)冠状动脉管腔内孤立的随血流摆动的内膜撕裂片。由于CAG只能观察到冠状动脉纵向的二维影像，对漂浮的内膜片观察效果不佳，无法区分管腔狭窄是由于冠状动脉夹层造成还是由于粥样硬化斑块导致，容易造成漏诊。而且对于夹层破口的定位、真假腔的鉴别、夹层原因的判断及夹层程度、性质、范围的了解，均存在较大的局限性［19］。

4.2 IVUS

IVUS有效弥补CAG的不足，对于CAG难以鉴别的病例，可及时应用IVUS明确诊断［6］。IVUS可以清晰显示血管横截面图像，内膜片表现为一层搏动性的高回声结构，至少有一端与真腔的高回声内层相连，夹层破口在IVUS显像中表现为内膜片的连续性中断，血栓与内膜片之间可显示出清晰的界面。IVUS不仅可以区分动脉粥样硬化性狭窄与血肿或夹层造成的狭窄，还可测量出血肿的长度和夹层的位置。此外，IVUS可应用于治疗SCAD的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中，协助介入导丝到达真腔，决定支架大小、长度和对壁内血肿的适当压力［20］。

4.3 OCT

OCT是新兴的一项技术，图像分辨率相较IVUS的100～150μm可达到更高的10～20μm，并能显示管腔内超微结构细节，观察到内膜撕裂片、血栓和支架错位。OCT成像技术利用近红外线和光学干涉原理对生物组织进行扫描，通过测量反射回来的光波成像［21-22］。OCT可为术前确诊、判定破口部位及假腔血流方向，并制定介入或手术计划而进行的检查。何佳木等［23］经过OCT诊治12例SCAD患者，10例预后良好，2例死亡，治愈率83.3%。

4.4 CTA

CTA作为一种无创的检查手段，对于冠状动脉狭窄诊断的敏感性能够达到99%，特异性96%［24］，对于存在介入诊治禁忌证或拒绝行有创性检查的患者可作为首选。CTA还可利用在后期随访过程中，反复动态观察病情变化。CTA可清晰看到血管夹层的位置及游离的内膜片，并可判断血肿的范围及厚度［25］。

5 治疗

由于SCAD病例较少，分布分散，尚未有指导性的治疗建议。治疗方法主要有药物治疗、PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)三种方法。对其治疗策略的选择主要取决于患者的SCAD累及位置及数量、冠状动脉血流情况、临床症状及伴发疾病。

早期研究表明，应用药物(硝酸酯类、钙通道阻断剂、阿司匹林等)治疗10例SCAD患者，成功7例，另3例因病情恶化行CABG。药物治疗强调抗血栓治疗，适用于:(1)夹层无造影剂滞留、不影响冠状动脉血流;(2)无夹层相关的临床症状和心肌缺血的心电图、螺旋CT等表现;(3)IVUS检查提示夹层稳定。Tanis等［13］认为在远端心肌梗死溶栓治疗血流正常的中等管腔血管，保守治疗是可防御疾病进展的，但对于急性期患者应尽早采用PCI术行血运重建。

对于有明显临床症状、冠状动脉血流受影响、夹层位于血管近中段的患者，特别是SCAD导致急性心肌梗死的患者，PCI或CABG是主要的治疗方法。早期采取PCI或CABG手段进行干预，SCAD的预后情况优于保守治疗。当血管狭窄程度＜50%时，建议手术治疗［26］，PCI适用于:(1)美国国立心肺血液病研究所(NHLBI)分型为C、D、E、F型的自发夹层;(2)存在夹层相关的心肌缺血证据;(3)IVUS检查提示夹层内血栓;(4)血管直径 ＞2.5 mm及夹层长度超过15 mm。回顾性研究发现，对于发生在冠状动脉左主干及左前降支近中段的SCAD病例，100%选择 PCI或CABG进行治疗，其他部位SCAD仅有17%选择该种手段［1］。

6 预后

度过急性期的患者有良好的预后，SCAD和急性冠状动脉综合征再发生率很低［27］。在对11 605例患者的研究发现23例SCAD患者，其中1例在院内治疗期间发生死亡。1年后随诊，其中77%出院患者未再次发生SCAD，1例死亡，4例发生心力衰竭，无新发心绞痛或急性冠状动脉综合征事件。仅影响单支血管的SCAD预后优于左主干病变，或多支血管病变。Thompson等［28］研究发现，女性的病死率(50%)高于男性(24.6%)。Kamineni等［29］的回顾性研究显示女性中非围产期与围产期患者病死率分别为34%和15%，非围产期的高病死率可能与患者年龄及其他高危因素相关，但在年轻患者中缺乏足够的侧支循环可能造成大范围的心肌梗死［6］。

综上所述，SCAD虽然是一种少见的冠状动脉疾病，但由于其高致死率仍需临床医师足够重视。随着近些年认识的提高与检查手段的深入，该病的检出率逐渐提高。积极对可疑患者及早行相关检查确诊，对于提高SCAD患者救治成功率具有重大意义。

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Progress in Research of Spontaneous Coronary Artery Dissection

SONG Yawei，LIU Demin，CUIWei
(Department of Cardiology，The Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，Hebei，China)

自发性冠状动脉夹层为一种少见的可导致急性冠状动脉综合征，甚至猝死的冠状动脉疾病。其主要表现为冠状动脉内膜自发撕裂或冠状动脉壁内滋养血管出血形成血管夹层，影响正常冠状动脉血液供应。与冠状动脉粥样硬化、围产期女性体内激素水平改变、动脉壁中层结构变异等因素相关。近年来随着诊断手段的提高及介入技术的广泛应用，病死率有所下降，现对近年研究进展做一综述。

自发性冠状动脉夹层;冠状动脉粥样硬化;内膜撕裂

Spontaneous coronary artery dissection(SCAD)is a rare cause of acute coronary syndrome and sudden death.The main manifestation of SCAD is spontaneous coronary artery intimal tear or bleeding in the nutrientvessel，affecting the normal coronary blood supply. SCAD is related to coronary atherosclerosis，perinatal female hormone level changes，and arterialwall structural variation.In recentyears，improvements in diagnosis of SCAD combined with the use of extensive interventional techniques，means that the fatality rate has decreased.

spontaneous coronary artery dissection;atherosclerosis;intimal tear

1004-3934(2015)01-0040-04

R543.3

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.012

2014-06-16

2014-09-05

宋亚伟(1990—)，在读硕士，主要从事冠心病研究。Email:liudemao@163.com

崔炜，主任医师，博士，主要从事冠状动脉疾病的介入治疗与研究。Email:cuiwei@medmail.com.cn