心血管事件中的肥胖矛盾

张亚楠 综述 崔炜 审校

(河北医科大学第二医院心内一科，河北石家庄 050000)

心血管事件中的肥胖矛盾

张亚楠 综述 崔炜 审校

(河北医科大学第二医院心内一科，河北石家庄 050000)

超重和肥胖是目前全球最大的公共卫生问题，是心血管疾病独立的危险因素，肥胖与高血压、高脂血症、糖尿病密切相关。近年来许多荟萃分析和临床研究［1-4］表明，在许多疾病中都涉及到了“肥胖矛盾”，如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾病和糖尿病。轻度超重和肥胖会改善患者的预后，降低病死率，有学者将这种现象称之为“肥胖矛盾”。

1 心力衰竭患者中的肥胖矛盾

在一般人群中，流行病学研究表明，肥胖会增加心血管事件和病死率。肥胖会增加对心功能的负性作用。在肥胖的早期，心血管内容积是扩大的，导致心肺容积变大或增加前负荷。随着时间的推移，这些变化会导致左心室离心性肥厚的患病率增加和多种室性心律失常，早期注意这些异常情况，有目的地减轻体质量，其作用相当于显著地提高心室收缩和舒张功能。肥胖和心力衰竭之间的关系是复杂的。近期流行病研究表明，肥胖和超重是临床心力衰竭有力的预测因子［5-7］。尽管肥胖会导致心脏收缩和舒张的异常情况，但心力衰竭的肥胖患者仍矛盾的出现似乎有一个良好的临床预后。Lavie等［8］研究了209例患者，大多数为Ⅱ级和Ⅲ级心力衰竭患者，心脏平均射血分数只有23%。身体质量指数(BMI)高的患者和身体脂肪含量高的患者往往与较高存活率相关。

Fonarow等［9］对8万例患者的近109 000次心力衰竭发作进行分析，将患者分成 QⅠ (16.0～23.6 kg/m2)，QⅡ(23.7～27.7 kg/m2)，QⅢ (27.8～33.3 kg/m2)和QⅣ(33.4～60.0 kg/m2)四组。结果显示，BMI最高的患者相对于其他患者，患糖尿病的可能性大，左室射血分数也更高。院内总死亡率在BMI最低组为5%，而BMI最高组为2.2%。BMI与死亡风险的线性关系是增加5个单位，死亡危险下降10%(P＜0.000 1)。在排除了年龄、性别、血压和心率这些因素后，院内总死亡率仍随BMI升高而下降。该研究结果提示，因心力衰竭住院的肥胖患者可能要比相对瘦弱的患者死亡风险低。

CHARM研究［10］对7 599例有症状的心力衰竭(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级)患者进行了为时37.7个月的随访研究，结果表明:与BMI为30.0～34.9 kg/m2者相比，BMI为 25.0～29.9 kg/m2者、22.5～24.9 kg/m2者和BMI＜22 kg/m2者的死亡危险逐渐增高。校正混杂因素后风险比(HR)分别为1.22、1.46和1.69;而BMI≥35 kg/m2并不增加死亡危险。低体质量还与无水肿性心力衰竭患者全因死亡增加相关。

Clark等［11］比较了收缩功能降低的心力衰竭患者中男性和女性的肥胖矛盾现象。脂肪的分布和性别有关，选取了2 718例收缩功能受损的心力衰竭患者。一种方法是以BMI作为分组标准，一种是以患者腰围作为分组标准，入组标准为BMI≥25 kg/m2，女性腰围≥88 cm，男性腰围≥102 cm。研究终点是死亡、紧急的心脏移植、安装心脏的辅助装置。中位数年龄为(53.0±12.4)岁，25%的受试者为女性，平均的左室射血分数为(22.9±7.19)%。无论是男性还是女性患者，2年的无事件生存率，高BMI的患者要比正常的BMI好，分别是 63.2%vs 53.5%(P＜0.001)与67.1%vs 56.6%(P=0.01)。而腰围越大的患者其2年的无事件生存率越高。在多元分析中，正常的BMI和腰围的患者无论是男性还是女性，都有相对高的风险事件。

Oyedeji等［12］研究了尼日利亚充血性心力衰竭患者和BMI的关系，通过对门诊心力衰竭患者的超声心动图的研究，把患者依其BMI分成正常(BMI 18.5～24.9 kg/m2)和超重/肥胖(BMI＞25.0 kg/m2)。较高的BMI患者有较高的左室射血分数、有较好的左室几何学结构和功能。研究建议心力衰竭患者不要过度地减低体质量。

Casas-Vara等［13］研究了老年心力衰竭患者中的肥胖矛盾现象。该研究入组了244例心力衰竭住院患者，平均年龄为(83.2±0.5)岁，所有的人进行营养调查和电话随访。14例患者(5.7%)在医院死亡，中位数存活天数为984 d。应用营养水平、BMI、主观评分、中臂肌群、三头肌皮褶厚度、握力、淋巴细胞计数、血清白蛋白、前蛋白和胆固醇水平作为观察指标，总体上肥胖的患者会有一个比较好的长期预后，BMI＞30 kg/m2的要比BMI在25～30 kg/m2和20～25 kg/ m2以及BMI＜20 kg/m2的好。纽约心脏病协会收集了营养物质衍生物的数据，随着心力衰竭水平的增加，营养状况是下降的。应用多元变量分析预测长期生存率，BMI和三头肌皮褶厚度都不是一个独立的预测因子，中臂肌群是一个独立的预测因子。肥胖矛盾被证实在上了年纪的心力衰竭患者中确实存在。有较高的BMI的患者其纽约心功能分级和存活率比低BMI的患者好。

在Clerico等［14］的研究中详细地分析肥胖和心脏的内分泌功能的病理生理学机制，目的是为了解释健康受试者和心血管疾病患者的BMI和B型脑钠肽(BNP)的值负面联系。尤其讨论了心脏内分泌系统的反应机制，是若干个生理学和病理学相互交叉的整体结果，包括肽和类固醇激素、细胞活素、心脏血管的血流动力学、临床条件和药物处理。几个研究建议，性腺的作用会调节身体的脂肪分布和心血管的内分泌作用机制。内脏的脂肪增加会促进有效的尿钠肽排泄，即增加在脂肪细胞上的清除受体的表达，通过这种方式，可能促成心脏内分泌系统的活性降低。此外，肥胖症与心脏的异位脂质沉积，可能会直接在心肌产生氯化胆碱，会分泌许多细胞活素和导致脂肪移动，肥胖受试者经常治疗高血压和冠心病，药物治疗会降低血液中心脏尿钠肽的水平，这种作用可以解释几乎所有的无症状的受试者增加BMI的价值就是低BNP水平。目前，对于这样一个关键问题还不能给出一个确切的回答，关于内脏的脂肪分配和BNP的反面联系，心脏的内分泌作用机制还不能充分地解释，推测是关于许多病理生理学整体综合的结果。因为只有很少的变量在一起被研究，无法使大量的信息合成整体，所以完全评估病理生理学机制是不可能的。

2 冠心病患者的肥胖矛盾

肥胖会引起冠心病的许多负面作用，很可能是冠心病的独立危险因素。肥胖的矛盾现象涉及流行病学证据，肥胖比起正常体质量在许多种疾病改善健康水平给人是反直觉的。Angeras等［15］调查了BMI和急性冠状动脉综合征患者的病死率。方法和结果及确切的数据来自瑞典的64 436例因急性冠状动脉综合征行冠状动脉造影术和血管重建术的患者。经鉴定54 419(84.4%)例患者，冠状动脉有明显的狭窄，而10 017(15.6%)例患者冠状动脉无明显的狭窄。患者依据BMI被分成9类。有严重冠状动脉狭窄的患者，进一步依据治疗被分类，如药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗术、冠状动脉旁路移植术。不同亚组的病死率在接下来最长达3年随访，应用Cox回归分析，BMI在21.0～23.5 kg/m2的作为对照组。无论血管造影的结果(冠状动脉是否有严重的狭窄或是无狭窄)或是治疗措施的选择，低BMI组(BMI＜18.5 kg/m2)是病死率最高的。患者适当的超重(BMI 26.5～28 kg/m2)，无论是药物治疗还是经皮冠状动脉介入治疗，病死率都是最低的HR 0.52(95%CI 0.34～0.80)和HR 0.64(95%CI 0.50～0.81)。把非常严重的冠心病患者的BMI作为一个连续变量，病死率随着BMI的增加而降低，直至接近35 kg/m2，然后又增加。接受冠状动脉旁路移植术的严重的冠心病患者和不严重的冠心病患者，在超重组和一般BMI组的病死率上没有差别，在急性冠状动脉综合征组里，BMI和病死率呈U型曲线，最低点出现在超重或肥胖的患者，BMI过低或正常BMI患者的风险最大。这些数据本质上加强了肥胖矛盾。

在鹿特丹第三大护理中心，Schenkeveld等［16］对经皮冠状动脉介入治疗的患者BMI和病死率进行了前瞻队列研究。从2000年1月～2005年12月，6 332例因冠心病行经皮冠状动脉介入治疗患者，依BMI进行了分类:BMI过低(BMI＜18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～24.9 kg/m2)、超重(BMI 25～29.9 kg/m2)和肥胖(BMI＞30 kg/m2)。初级终点:死亡;次级终点:心源性猝死和非致死性心肌梗死。内科治疗肥胖患者比正常BMI患者效果好(85%vs 76%;P＜0.001)。中位数随访为6.1年，超重和肥胖患者有更低的全因死亡风险(HR 0.75，95%CI 0.66～0.86;HR 0.72，95%CI 0.60～0.87)，但在调整多变量分析后，BMI就不再是一个独立的预测因子。

Uretsky等［17］观察了22 576例接受治疗的冠心病合并高血压患者心血管事件的发生情况，在2年随访过程中，超重和肥胖患者各种原因的病死率降低30%，尽管这些患者与BMI正常者比较血压控制得并不理想。既往的研究还显示，与非肥胖患者比较，超重患者脑卒中的危险和总死亡率减少。Mehta等［18］进行了一项有关BMI与急性心肌梗死(AMI)患者预后相关性研究，结果显示肥胖组患者较年轻，常合并糖尿病、高血压等危险因素。经随访1年观察肥胖组患者病死率和发生心血管疾病的风险明显低。入选的所有AMI患者按BMI分成3组。正常BMI组、超重组和肥胖组。大多数(70%)因AMI接受冠状动脉介入治疗的患者为超重和肥胖。从冠状动脉造影看，多支血管病变、最终TIMI 3级血流以及血栓或动脉夹层等方面均无显著差异。肥胖组患者院内、6个月和12个月病死率明显降低。多变量分析表明，年龄＞70岁、最终TIMI血流＜3级、外周血管病史以及射血分数是12个月病死率的最强预测因素。他们认为，与正常BMI组相比，肥胖的AMI患者的院内、6个月和12个月病死率以及心血管疾病风险较低。

Kennedy等［19］进行了一项观察冠心病患者，特别是AMI后患者的预后研究。该项研究入选了4 012例AMI患者和4 178例稳定性冠心病患者。分成体质量稳定组、体质量增加组和体质量减低组。中位随访时间为3个月、2.7年和4.4年。结果显示，与体质量稳定者相比，3个月体质量减低者可以独立预测全因死亡的增加和心源性猝死。体质量增加与体质量稳定组的全因死亡和心源性猝死危险相似。该项研究的结论是，在AMI后患者或稳定性冠心病患者中，体质量减低与病死率增加具有独立相关性。

3 肥胖矛盾在其他疾病中的表现

尽管有报道在心脏病和非心脏病手术的患者中，术后并发症和病死率与BMI呈相反关系，即所谓的“肥胖矛盾”。Valentijn等［20］从 PubMed选取了关于手术有肥胖矛盾的文献，做了一项回顾性研究。发现无论是术后还是长期的随访调查，低BMI和极度肥胖的患者的预后较差，发病率和病死率较高。对于这些现象，有一些假说支持，如脂肪保护了身体的周围神经末梢，降低了炎症反应及其他不可知的因素。进一步的研究需要给患者找到一个合理的BMI。

肥胖的患者在各种慢性心血管疾病具有明显的低病死率。然而，肥胖和肺动脉高压的临床关系的数据很少。Zafrir等［21］研究了105例肺动脉高压患者的临床和血流动力学参数的相关性，主要集中在BMI指数和病死率可能的联系，随访了(19±13)月。结果: 61例患者(58%)患有前肺动脉毛细血管型的肺动脉高压，39例患者(37%)患有后肺动脉毛细血管型的肺动脉高压。在接下来的随访期，30例患者(29%)死亡。病死率与心功能的级别相关及BMI的级别成反相关，较高的肺动脉压力和适当的右房压力，肺循环阻力和重要的右心室衰竭指标相关。在多元分析，肥胖(BMI≥30 kg/m2)是改善生存率最重要的变量(HR 0.2，95%CI0.1～0.6;P=0.004)。在接下来的随访研究中发现，肥胖和过度肥胖的患者(BMI≥35 kg/m2)病死率明显低(12%和8%)，而非肥胖患者的病死率是41%(P=0.01)。肥胖对于生存率是有益的，肥胖和非肥胖的患者的病死率在前肺动脉毛细血管型的肺动脉高压组为10%vs 46%(P=0.008)，后肺动脉在毛细血管型的肺动脉高压为11%vs 40% (P=0.04)。结论:在前肺动脉毛细血管型的肺动脉高压和后肺动脉毛细血管型的肺动脉高压的患者中，肥胖和低病死率有重要的联系，与其他临床慢性心血管疾病相似，肥胖可能存在一个保护作用。

Tseng等［22］进行一个全国性的前瞻性研究，1995～2006年入组了89 056例患有2型糖尿病的台湾患者，数据全部来自于全国性的病死数据库。依据体检时的体质量和身高计算出BMI，把BMI处理成连续性或分类变量(过轻:BMI＜18.5 kg/m2;正常:BMI 18.5～22.9 kg/m2;超重:BMI 23.0～24.9 kg/m2;肥胖Ⅰ度:BMI 25.0～29.9 kg/m2;肥胖Ⅱ度:BMI≥30.0 kg/m2)。死因被归纳成全因死亡、癌症、糖尿病并发症(大血管和微血管)和其他，用Cox回归来评价危害比，其结果:26 951例患者(占30.3%)，死于癌症5.4%，糖尿病并发症17.4%，其他原因7.5%。BMI作为连续变量，与全因死亡、癌症、糖尿病并发症和其他原因引起的病死率呈反比，通过各自调整HR(95% CI)分别为:0.942(0.939～0.946)、0.966(0.958～0.975)、0.935(0.930～0.939)和 0.942(0.935～0.949)。与正常BMI相比，BMI过低明显地成为任何原因所导致的死亡的预兆，同时超重、肥胖Ⅰ度、肥胖Ⅱ度显著地与病死率成反比。对于剩下的患者小于2年的随访中发现，BMI对癌症的病死率没有重要的预测。肥胖矛盾，主要在非癌症所致的病死率存在，存在于2型糖尿病患者，肥胖患者存在生存优势。

McAuley等［23］调查了心力衰竭和不同程度的患有心血管疾病的肥胖患者和全因死亡，共分析了9 563例(平均年龄47.4岁)来自有氧健身中心确定或可疑的冠心病患者，做了一个纵向调查(1977-08-13～2002-12-30)，应用BMI和慢性肾功能衰竭、腰围和身体脂肪百分比作为衡量指标。在接下来的平均13.4年的随访中，733例死亡(348例死于心血管疾病)。在校正年龄、调查的时间、多种基础危险因素、低风险和高风险全因死亡后，低体质量患者较正常体质量患者有更高的全因死亡风险。通过BMI分类为:正常BMI的患者(HR 1.60;95%CI 1.24～2.05)、肥胖Ⅰ级的患者(HR 1.38;95%CI 1.04～1.82)、肥胖Ⅱ/Ⅲ级的患者(HR 2.43;95%CI 1.55～3.80)和不超重的患者(HR 1.09;95%CI 0.88～1.36)。以腰围和身体脂肪分类，也有类似的结果。

在Uretsky等［24］研究中，认为标准体质量会减弱肥胖矛盾。一般认为需要药物治疗的患者病死率比能够进行体育锻炼的患者要高。研究从1995～2010年选取了5 203例没有心脏病病史和心肌单光子发射计算机断层成像术负荷和静息正常的患者进行了随访，观察肥胖和运动能力对患者存活率的影响。依据患者的BMI，分成正常组(BMI 18.5～24.9 kg/m2)、超重组(BMI 25～29.9 kg/m2)、肥胖组(BMI≥30 kg/ m2)。每组患者又依据其运动能力被分为运动能力≥6 METs(metabolic equivalent，代谢当量)组，运动能力＜6 METs组和需要用药维持组。在接下来的随访中，有939例患者死亡，运动能力≥6 METs和肥胖患者有较低的病死率。标准BMI有益于生存率的提高，而不运动会降低生存率，然而去除体质量和运动能力的影响之后，超重和肥胖的患者有较高的生存率。

在Platz等［25］的回顾性研究中，选取了741例蛛网膜下腔出血的患者，依其BMI分成低BMI组(BMI＜18.5 kg/m2)、正常BMI组(BMI 18.5～25 kg/m2)、超重组(BMI 25～30 kg/m2)及肥胖组(BMI≥ 30 kg/m2)，评估BMI对其预后的影响。经多元回归分析发现BMI不是一个独立的影响预后的因素，与患者的年龄、血管痉挛和动脉瘤的大小相比，肥胖对于蛛网膜下腔出血患者的预后微不足道。

4 肥胖矛盾现象的原因

在Hong等［26］研究中，以老年人群为研究对象，调查肥胖症和病死率矛盾现象的可能原因。在超重和肥胖的老年人群，其减毒有害的亲脂化学药物，如永久性器官污染物能力较好，因其污染物在脂肪中贮存要比贮存在其他重要器官中好。国际健康与营养调查研究在1999～2004年，调查了635例老年患者(年龄≥70岁)，脂肪含量和23种永久性器官污染物的关系。永久性的器官污染物在血浆水平含量低的老年患者不存在肥胖矛盾，而在永久性的器官污染物血浆水平含量高的这些老年患者存在肥胖矛盾。特别是聚氯联(二)苯组，病死率最高的1/5老年患者为整体体质量最轻的1/5。脂肪组织提供了一个相对安全、贮存有毒、亲脂的药物地方。减轻体质量会使这些老年患者的永久性的器官污染物血浆高水平的含量增加。

在许多研究中，分析肥胖症的矛盾现象，BMI几乎无一例外地表明肥胖是一个比较弱的预测因子。目前的研究选择了更好的预测因子，腰围和腰臀比，更能直接与高危事件和总死亡率相关。在肥胖的患者中，肥胖症的矛盾现象能传递错误的信息，肥胖症的矛盾现象的可靠性和真实性需进一步检验。Chrysant等［6］研究检索2000～2012年9月发表的英文文献，46篇文章恰好选择了这一题目，大多数研究不支持肥胖症的矛盾现象，但几乎无一例外地选择了BMI作为肥胖的索引。因此，基于目前的研究，除了BMI，应用了其他的身体脂肪指数，如腰围和腰臀比，肥胖症的矛盾现象的真实性在今后的研究中仍需进一步证实。

5 小结

虽然目前临床上对肥胖矛盾现象的研究很多，但其确切的机制仍不清楚，也无关于超重和肥胖的患者在心血管治疗上的指南和具有指导意义上的共识，但仍然为临床医生在心血管疾病的个体化治疗提供了新思路，其研究前景令人期待。

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Obesity Paradox in Cardiovascular Events

ZHANG Yanan，CUIWei
(Department of Cardiology，The Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，Hebei，China)

肥胖是心血管疾病的独立危险因素，而近年来许多荟萃分析和临床研究表明，轻度超重和肥胖会改善患者的预后，降低病死率，这种现象被称为“肥胖矛盾”，现对于其临床研究做一综述。

肥胖矛盾;身体质量指数;冠心病;心力衰竭

Obesity is an independent risk for cardiovascular disease.But in recent years，many meta-analyses and clinical studies have shown thatmildly overweightand obese patients have better outcomes and reducedmortality after intervention.This contradicotry result is known as the obesity paradox.This article reviews the clinical research of the“obesity paradox”.

obesity paradox;bodymass index;cardiovascular disease;heart failure

1004-3934(2015)01-0084-05

R543.3

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.023

2014-07-17

张亚楠(1980—)，硕士，主要从事心血管疾病的研究。Email:zhangyanan_2h@hotmail.com

崔炜，主任医师，博士生导师，主要从事心血管疾病的基础与临床研究。Email:cuiwei@medmail.com.cn