每搏量变异度在创伤性休克患者中的应用及与BNP的关系

每搏量变异度在创伤性休克患者中的应用及与BNP的关系

王志，汤卫兵*，刘野，滕乐，孟醒，魏海巍

(解放军第208医院 重症医学科，吉林 长春130062)

近年来，随着社会的发展，严重创伤导致的休克患者越来越多。无论平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因[1]。有效循环血量减少是休克的核心病理生理过程，因此，尽快恢复有效循环血量，改善组织灌注是治疗休克的关键措施。随着血流动力学监测的发展，更加敏感、特异的监测指标已经用来指导休克患者的容量复苏。SVV(每搏量变异度)反映的是机械通气时胸腔内压发生规律变化导致的每搏量的波动，被用于评价休克患者的容量反应性[2]。本研究采用SVV指导创伤性休克患者的容量复苏，同时分析其与BNP(B型脑利钠肽)的关系。

1资料与方法

1.1临床资料2012年1月至2013年7月收入ICU的创伤性休克并行机械通气的患者共25例，其中男性17例，女性8例，年龄(38.8±15.4)岁。其中9例行急诊手术后转入，16例由急诊直接收入。交通事故伤14例，高处坠落伤6例，机器伤的3例，其他损伤(刀刺伤、贯通伤)2例。排除标准：既往有严重心、肺、肝、肾功能不全疾病、恶性肿瘤、严重心律失常、重度肥胖等。

1.2监测治疗方法所有患者入ICU后予床旁多功能监护仪连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、心电图，常规留置胃管、尿管，右锁骨下静脉置管，监测CVP(中心静脉压)，常规检测动脉血气分析，调整呼吸机参数。予桡动脉置管，采用Vigileo监测SVV、CO(心输出量)、SV(每搏输出量)等血流动力学参数。根据SVV指导容量复苏，维持SVV 8%-13%。复苏前后抽取静脉血，进行BNP检测。其它常规进行病因处理、抗感染、维持电解质酸碱平衡及对症治疗。

1.3观察指标记录患者复苏前后心率、CVP(平均动脉压)、血乳酸、BNP、SVV、CO、SV的变化。SVV变化量与BNP变化量进行相关性分析。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，数据比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。用Pearson 对SVV和BNP进行相关性分析，计算相关系数，P<0.05时二者存在明显的线性相关。

2结果

2.1复苏前后各项指标的变化

复苏后乳酸、SVV较复苏前下降，MAP、CO、SV、BNP较复苏前升高，与复苏前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。CVP复苏前后差异无统计学意义。见表1。

2.2SVV与BNP的相关性分析

复苏前SVV与BNP的相关系数r为0.30，相关性不确定；复苏后SVV与BNP的相关系数r为0.78，P<0.05，呈负相关。

复苏前复苏后MAP(mmHg)52.3±4.665.1±3.1*CVP(cmH2O)8.3±5.99.1±4.6乳酸(mmol/L)6.2±2.72.8±2.2*CO(L/min)3.6±1.45.1±3.0*SV(ml)52.2±15.163.4±10.3*SVV(%)16.1±4.08.3±4.1*BNP(pg/ml)124±66745±110*

注：*与复苏前比较，P<0.05

3讨论

创伤性休克是因严重创伤而引起的一种休克类型，是临床常见的急危重症，病死率致残率很高。由于有失血、失液、疼痛、应激等诸多因素的作用，创伤性休克患者的血流动力学特点是有效循环血量绝对或相对不足，而抢救此类患者最直接、最有效的措施就是进行容量复苏，恢复组织灌注，从而减少多器官功能障碍综合征的发生。

以往休克患者的容量复苏常采用MAP、CVP、尿量等传统指标，但这些指标受众多因素的影响，特别是机械通气患者，气道压力、胸腔压力、不同的PEEP水平均可影响CVP[3]。并且近年来有研究认为CVP、PAWP(肺动脉楔压)等压力指标并不能代替容量指标，不能准确反映容量状态[4]。随着血流动力学监测的发展，SVV等动态指标逐渐替代了静态指标[5]。SVV是一种功能性血流动力学监测参数，可以预测循环系统对容量的反应性，用于指导休克患者的容量复苏。研究[6]认为SVV对预测感染性休克机械通气患者的容量反应性明显优于CVP等传统指标。

本研究应用微创血流动力学Vigileo监测SVV指导容量复苏，SVV>13%表明患者有很好的容量反应性，可继续补液，如SVV<13%表明需控制补液或应用血管活性药物。乳酸是细胞无氧代谢的产物，研究表明乳酸可做为容量复苏有效的指标，可以评估休克的严重程度，观察复苏的效果[7]。本研究中患者复苏后血乳酸明显降低，与复苏前相比有统计学差异，提示有效的容量复苏可以纠正低血容量，恢复有效的组织灌注，重建并维持组织氧需与氧供间的平衡。休克患者早期行SVV监测，同时观察乳酸及乳酸清除率的动态变化，能够更好的进行容量复苏，减少并发症的发生。

BNP是由心室合成、分泌的一种调节心血管功能的多肽类神经激素，具有利尿、松弛血管肌和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统等作用，是心力衰竭诊断和预后评估的生物标记物。研究显示[8]，BNP水平的变化可能与血浆容量的变化有关，可作为评估容量状态的指标。本研究中患者复苏前BNP水平基本处于正常范围内，容量复苏后，随着SVV的下降，BNP水平明显升高，且与SVV呈负相关，提示BNP水平可以反映循环容量的高低。在没有条件行有创血流动力学监测的情况下，可以动态观察BNP的水平，作为容量复苏的参考指标，且BNP具有简便、快速的优点。另外，SVV预测容量反应性也有一定的局限性，SVV只有在充分镇静、无自主呼吸、无心律失常的机械通气患者中应用。

参考文献：

[1]董朝晖.创伤性休克的研究进展[J].医学信息,2013,26(3):529.

[2]Cavallaro F,Sandroni C,Antonelli M.Functional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsiveness[J].Minerva Anestesiol,2008,74(4):123.

[3]Kumar A,Anel R,Bunnell E,et al.Pulmonary artery occlusion pressure and certral venous pressure fail to predict ventricular filling volume,cardiac performance,orthe response to volume infusion in normal subjects[J].Critical Care,2004,32(3):691.

[4]Bodin Khwannimit,Rungsun Bhurayanontachai.Prediction of fluid responsiveness in septic shock patients:comparing stroke volume variation by Flotrac/Vigileo and automated pulse pressure variation[J].Eur J Anaesthesiol,2012,29:64.

[5]Monge Garcia,Anselmo Gil Cano,Romero.Dynamic arterial elastance to predict arterial pressure response to volume loading in preloae-dependent patients[J].Critical Care,2011,15:R15.

[6]黄磊,张卫星,蔡文训,等.每搏量变异度预测严重感染和感染性休克患者容量反应性的价值[J].中华急诊医学杂志,2010,19(9):916.

[7]许丽,李春盛,庞宝森,等.P危重病患者可溶性血管细胞粘附分子-1及乳酸的变化[J].中国危重病急救医学,2002,14(8):405.

[8]Victoria S,Vikas B,Alisi T,et al.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].American Heart Journal,2007,2:244.

收稿日期：(2013-10-17)

作者简介：王志(1971-)，女，43岁，副主任医师，医学博士，主要从事重症患者血流动力学方面的研究。

文章编号：1007-4287(2015)03-0490-02

通讯作者*

基金项目：吉林省科技发展计划项目重点科技攻关项目(编号：20130206034SF)