玻璃体内注射ranibizumab术后结膜肉芽肿1例

玻璃体内注射ranibizumab术后结膜肉芽肿1例

薛纬霞1,毕明超1,宋鄂2*

(1.吉林大学第一医院，吉林 长春130021;2.苏州理想眼科医院)

1临床资料

患者男性，77岁，因右眼颞侧球结膜新生物生长伴异物感1周入院。患者11天前因右眼湿性老年性黄斑变性于我院行右眼玻璃体内注射雷珠单抗(ranibizumab)治疗，4天后患者发现右眼注射部位球结膜新生物生长并伴异物感，自觉肿物逐渐增大。玻璃体内注射手术过程：患者取仰卧位，0.5%盐酸丙美卡因滴眼液行右眼表面麻醉3次，消毒、铺巾、开睑，0.5%聚维酮碘溶液加生理盐水彻底冲洗结膜囊，用棉签吸干结膜囊内液体时不慎弄破颞下7点位球结膜，范围约3 mm×3 mm，用齿镊固定眼球，1 ml注射器附30 G注射针头，在颞下7 点位角膜缘后4 mm处睫状体平坦部进针，玻璃体内注入ranibizumab 0.50 mg(0.05 ml)，棉签轻压针口，妥布霉素地塞米松眼膏20.00 mg 涂右眼，无菌纱布包扎右眼。本次入院眼科检查：右眼视力：0.1，矫正：0.12(-0.75 DS/-1.75 DC×81)，左眼视力：0.1(矫正不提高)；右眼眼压：15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼压：13 mmHg。右眼颞下方7 点位球结膜距角巩膜缘3 mm处见一肉芽样红色结节状突起(图1)，大小约3 mm×5 mm，颞侧球结膜充血(+++)，晶状体皮质灰白色混浊，核呈黄色，余前节(-)，玻璃体稍混浊，裂隙灯下前置镜眼底检查：黄斑区见4 PD大小灰黄色渗出病灶，中心凹反射(-)。左眼晶状体皮质灰白色混浊，核呈黄色，余前节(-)，玻璃体稍混浊，裂隙灯下前置镜眼底检查：上下血管弓内见4 PD大小萎缩灶，中心凹反射(-)。眼部B超提示双眼玻璃体混浊及后脱离。黄斑OCT提示右眼黄斑区脉络膜新生血管，左眼色素上皮层多处小隆起。诊断：右眼结膜肉芽肿、双眼老年性黄斑变性(右眼湿性、左眼干性)、双眼老年性白内障。完善术前相关检查，在局麻下行右眼结膜肿物切除术，切除肿物及周围部分球结膜送病理。病理诊断：(右眼球结膜肿物)炎性肉芽组织，纤维组织增生(图2)。术眼术后给予左氧氟沙星眼液4次/日，持续2周。1个月后门诊复查未见复发(图3)，患者无不适主诉。

图1　右眼颞下方球结膜肉芽肿

图2　HE染色×10　切除肿物病理学检查：组织内小血管

图3　术后1个月复查，右眼颞下方球结膜未见明显异常

2讨论

Ranibizumab是一种人源化VEGF亚型单克隆抗体片段的重组体。其抗新生血管机制为:它能与VEGF高度亲和,通过非特异性的与所有活化形式的VEGF-A结合,抑制VEGF和受体的相互作用,从而减少新生血管生成[1]。于2006年6月被美国FDA批准用于治疗湿性老年性黄斑变性。玻璃体内注射抗VEGF药物的并发症包括：结膜下出血、角膜擦伤、术后高眼压、前葡萄膜炎、白内障、玻璃体后脱离、玻璃体积血、色素上皮撕裂、视网膜脱离、视网膜下出血、视网膜中央动脉或静脉阻塞和眼内炎[2-4]，发生结膜炎性肉芽肿较为罕见。炎性肉芽肿是以肉芽肿形成为其特点，多为特殊类型的慢性炎症，是由巨噬细胞及其演化的细胞呈局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节性病灶，多由细菌、真菌等感染及手术中创面异物如手术缝线、石棉、滑石粉等而形成[5]。结膜炎性肉芽肿是一种最常见的结膜血管瘤，约占结膜血管瘤的22%[6]，一般由眼部结膜的损伤造成的，但也可能作为异物反应出现[7]。结膜炎性肉芽肿可见于斜视术后[8]、翼状胬肉切除术后[9]、眼内容物剜除联合义眼台植入术后[10]等。

Fryer等[7]报道在结膜切口处可发生结膜炎性肉芽肿，本例患者术中注射部位球结膜破裂造成了结膜的损伤，是形成结膜炎性肉芽肿的可能原因之一。Junq 等[11]报道一名87岁的老年男性患者因右眼湿性老年性黄斑变性，行3次玻璃体内注射 bevacizumab及21次玻璃体内注射ranibizumab，术后1周发生明显的前葡萄膜炎反应以及在注射部位出现结膜炎性肉芽肿。本例患者与Junq等的报道相比相同之处是患者都为老年男性，都因湿性老年性黄斑变性行玻璃体内注射抗VEGF药物治疗且都在注射部位出现了结膜炎性肉芽肿，不同的是本例患者眼部检查无明显前葡萄膜炎反应出现。Sagiv等[12]也报道一名52岁的女性患者因糖尿病性视网膜病变伴黄斑水肿行双眼玻璃体内注射3次bevacizumab及多次眼底激光治疗，术后7个月左眼在注射部位出现结膜炎性肉芽肿。本例患者与Sagiv 等的报道相比相同之处是注射部位出现了结膜炎性肉芽肿，不同的是本例患者在注射后4天即出现结膜炎性肉芽肿，出现结膜炎性肉芽肿的时间较短。本例患者为老年男性患者，而Sagiv 等的报道是中年女性患者，结膜炎性肉芽肿发病率与性别及年龄是否相关，有待进一步研究。Sagiv 等的报道中患者曾多次行眼底激光治疗，而本例患者未行眼底激光治疗，眼底激光治疗是否与结膜炎性肉芽肿相关有待进一步研究。上述2例报道患者都曾多次在同一部位行玻璃体内注射抗VEGF药物且都注射过bevacizumab,而本例患者仅行1次玻璃体内注射ranibizumab，结膜炎性肉芽肿的出现与多次同一部位注射及注射bevacizumab是否相关有待进一步讨论。在上述两例报道中未明确结膜炎性肉芽肿的出现是否与玻璃体内注射抗VEGF药物相关。而本例患者出现结膜炎性肉芽肿的原因与玻璃体内注射抗VEGF药物是否相关有待进一步的研究。

参考文献：

[1]Rosenfeld PJ,Brown DM,Heier JS,et al.Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration[J].N Engl Med,2006,355(14):1419.

[2]The CATT Research Group,Martin DF,Maguire MG,et al.Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration[J].N Engl J Med ,2011,364(20):1897.

[3]Fung AE,Rosenfeld PJ,Reichel E.The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey:using the internet to assess drug safety worldwide[J].Br J Ophthalmol ,2006,90(11):1344.

[4]Schmucker C,Loke YK,Ehlken C,et al.Intravitreal bevacizumab (Avastin) versus ranibizumab (Lucentis) for the treatment of agerelated macular degeneration:a safety review[J].Br J Ophthalmol,2011,95(3):308.

[5]杨光华．病理学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：77.

[6]Shields JA,Mashayekhi A,Kligman BE,et al.Vascular tumors of the conjunctiva in 140 cases[J].Ophthalmol,2011,118(9):1747.

[7]Fryer RH,Reinke KR.Pyogenic granuloma:a complication of trans conjunctival incisions[J].Plast reconstr surg,2000,105(4):1565.

[8]Parikh RK,Leffler CT.Loop suture technique for optional adjustment in strabismus surgery[J].Middle East Afr J Ophthalmol,2013,20(3):225.

[9]Kheirkhah A,Nazari R,Nikdel M,et al.Postoperative conjunctival inflammation after pterygium surgery with amniotic membrane transplantation versus conjunctival autograft [J].Am J Ophthalmol ,2011,152(5):733.

[10]Owji N,Sadeghipour A,Salour H,et al.Pyogenic granuloma as a presenting sign of hydroxyapatite orbital implant exposure:A clinicopathologic study [J].Ophthal Plastic and Reconstr Surg ,2006,22(6):467.

[11]Junq JJ,Della Torre KE,Fell MR,et al.Presumed pyogenic granuloma associated with intravitreal anti-Vascular endothelial growth factor therapy [J].Open Ophalmol J,2011,5(12):59.

[12]Sagiv O,Piven I,Rosner M.Conjunctival pyogenic granuloma associated with intravitreal bevacizumab injection [J].Retin Cases Brief Rep,2013,7(3):291.

收稿日期：(2014-01-13)

文章编号：1007-4287(2015)03-0506-02

通讯作者*

基金项目:吉林省科技计划项目(20130206059SF);苏州市科技计划项目(SYS201375)