整形外科技术在复发性乳晕下脓肿治疗中的应用

唐　欣，王钢乐

100026北京，首都医科大学附属北京妇产医院乳腺科

整形外科技术在复发性乳晕下脓肿治疗中的应用

唐欣，王钢乐

100026北京，首都医科大学附属北京妇产医院乳腺科

乳晕下脓肿位于乳晕周围及其下方。其病因多为导管周围炎(periductal mastitis,PDM)，或称浆细胞乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM),如不了解其形成的病理机制，一般的外科治疗不能彻底根治，容易导致其复发，且易形成向外的瘘管，造成乳头乳晕区域组织缺损及变形[1]。手术治疗应包括切除脓肿及炎性病变侵及的大导管、病灶边缘皮肤，并同时改建乳头、乳晕[2]。为达到确保足够的切除范围同时兼顾术后乳腺外形美观的目的，本研究探讨了整形外科技术在复发性乳晕下脓肿治疗中的应用。

1对象与方法

1.1对象选择2011-05至2013-11在我科诊断为复发性乳晕下脓肿39例，均在外院接受过抗生素治疗及脓肿穿刺/切开引流，效果均差。均为女性，中位年龄为33.7岁(20～54岁)，发病时间1～10个月，中位发病时间为3.5个月。其中，27例无婚育史，5例近3～5年曾有哺乳史，2例曾口服避孕药物，3例有吸烟史,2例有长期服用抗精神疾病药物史。均为复发性单发乳晕周围脓肿伴近乳晕瘘管或窦道形成。本研究未包括多中心的乳晕下脓肿的治疗，因为其治疗术式完全不同，通常需要更大的手术范围。

1.2临床表现主要为乳晕下脓肿，伴有乳晕周围瘘管/窦道，原发(35例)乳头内陷，前次手术切开/穿刺引流史。乳晕下脓肿都局限在乳晕区或乳晕周围1 cm范围内。不同阶段临床表现也不相同，一些患者可出现多种症状、体征并存。起初有乳房疼痛(27例)、乳晕下结节(39例)、乳晕部皮肤的炎性反应(39例)，乳头排液(30例)，随后可触及有波动感的脓肿，脓液在脓肿自发破溃(25例)或切开时(24例)流出，并形成瘘管/窦道。病程较长的患者(14例)发生继发乳头内翻或凹陷。

1.3影像学检查39例首次就诊均行乳腺超声检查，超声表现为乳晕下方单个不规则低-无回声区，边缘模糊，内部回声不均匀，彩色多普勒血流显像为低-无回声边缘可见丰富的彩色血流信号，不规则低回声区可潜行至皮下形成皮下及皮肤病灶区。所有患者因脓肿及瘘管形成均未行乳腺X线检查。

1.4病理诊断及细菌培养所有病例均行术后病理学检查及术中脓液普通细菌培养。病理结果:21例可见乳腺组织大量浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞浸润，可见多核巨细胞反应，肉芽组织形成，符合浆细胞乳腺炎诊断；余18例可见乳腺重度急慢性炎性反应，可见多核巨细胞反应及小脓肿形成。39例均未发现细菌生长。

1.5治疗所有病例均手术治疗。手术原则首先是彻底切除脓肿、瘘管及炎性反应侵及的大导管、病灶边缘皮肤，其次是“因地制宜”地根据乳头乳晕缺损设计整形切口，应用皮瓣及腺体瓣移动来重建乳头乳晕复合体(nipple areolar complex,NAC)。根据缺损的程度选择不同的整形手术设计。

1.5.1原发/继发乳头内陷、NAC无明显缺损者(术式一)有27例。沿乳晕设计弧形切口，窦道周围皮肤设计三角形切口切除炎性反应皮肤(图1A)，切开皮肤皮下，向两侧潜行剥离皮瓣abc及皮瓣a’b’c，松解由于长期炎性反应造成乳晕周围的挛缩，并尽可能地切除乳晕下方脓肿及炎性病变的区段，切断乳头后方炎性反应侵及的大导管及纤维，牵出乳头，并于乳头基底部行荷包缝合使牵出的乳头不能回缩，矫正乳头内陷。如乳头下方缺损明显，则将缺损两侧未病变的腺体部分游离成腺体瓣，即腺体远端与皮下及胸肌筋膜分离，转移至乳头下方空腔部分填充并固定。再将皮瓣c点与abb’a’切缘的中点缝合，重建乳晕。所有病例均达到一期愈合且瘢痕不明显，乳头内陷被矫正(图1B)。

1.5.2原发/继发乳头内陷、NAC挛缩有明显缺损者(术式二)有12例。沿乳头基底设计切口ac及bd，窦道周围炎性反应皮肤设计2个三角形切口(图2A，图2B)切除炎性反应皮肤(图2C)，形成皮瓣，同样充分游离并切除乳晕下方脓肿及炎性病变的区段并劈开乳头，切除乳头内及下方炎性反应侵及的大导管，切断挛缩瘢痕，牵出乳头(图2D)，将切口a’点与b’点及c点与d点缝合形成新乳头，同时间断缝合关闭切缘(图2E，图2F)。术后所有病例均达到一期愈合且瘢痕不明显，乳头内陷矫正，乳头凸度好(图2G,图2H)。

图1　复发性乳晕下脓肿术式(典型病例)

女，27岁，原发乳头内陷，病程1个月，乳晕周围炎性反应，红肿伴窦道形成。

A.先天乳头内陷，乳晕周围脓肿形成，可见乳晕周围瘘管形成(白箭头所示)图示设计延乳晕边缘切口及窦道周围三角形切口；B. 术后1个月，切口愈合良好，瘢痕不明显，乳头内陷矫正

1.6术后治疗与美学评价术后口服广谱抗生素1周。7～10 d拆线。患者均获得随访，随访时间23.6个月(11～37个月)。美学评价应用4个指标(乳腺外形轮廓、乳腺容积对称性、NAC位置对称性、切口瘢痕)，分5级得分(5=非常好，4=好，3=一般，2=稍差，1=差)。综合各项得分后评价：效果非常好，平均分>4分；效果好，平均分>3分；效果一般，平均分>2分；效果差，平均分≤2分。

图2　复发性乳晕下脓肿术式(典型病例)

女，29岁，继发乳头内陷，病程2个月，乳晕周围脓肿伴窦道形成。

A.继发乳头内陷，乳晕周围脓肿形成，可见乳晕周围窦道形成(白箭头所示)，乳头缺损明显，图示设计沿乳头基底切口ac及bd，窦道周围炎性反应皮肤设计2个三角形切口；B. 沿设计切口切开并去除炎性反应皮肤；C.示切除之炎性反应皮肤；D.形成皮瓣，充分游离并切除乳晕下方脓肿及炎性病变的区段并劈开乳头，切除乳头内及下方炎性反应侵及的大导管，切断挛缩瘢痕，牵出乳头；E.将切口a’点与b’点及c点与d点缝合形成新乳头；F.同时间断缝合关闭切缘；G.术后1个月正位示，乳头饱满，瘢痕不明显；H.术后1个月斜位示，乳头内陷矫正，乳头凸度好

2结果

术后随访期间无患者复发。35例认为术后效果非常好，4例认为效果好，无一例认为术后效果一般或效果差。

3讨论

复发性乳晕下脓肿较常见，影响女性的心理、生理及乳房的美观。本研究意在解决炎性疾病(炎性反应侵及的皮肤皮下、腺体及输乳导管的切除)的同时提高治疗的美学效果(切除瘢痕、重建NAC及腺体重塑)。

乳晕下脓肿的主要病因为PDM，指发生在NAC大导管及其周围的炎性反应。其发病年龄为19～48岁，平均33岁,病因可能与细菌感染和吸烟有关[1]。吸烟可能对乳晕周围输乳管有直接的毒性作用，也可能间接通过激素作用影响导管上皮代谢，引起导管鳞状上皮化生，使角质堆积和分泌物淤滞堵塞输乳管，管内压力增高，导管扩张，薄的柱状上皮内衬发生破裂，外周组织细菌入侵，可形成脓肿[1]。但在中国女性吸烟人数非常低，本组病例中仅1例为吸烟患者。国内的报道少有涉及吸烟因素，可见吸烟并非PDM的唯一因素。Kamal等[3]将PDM归于非感染性乳腺炎，乳晕下脓肿属于并发和继发感染所致。脓肿细菌分析发现，革兰染色阳性菌和厌氧菌多见，也有部分脓液未见细菌。病理学显示有慢性炎性反应、纤维化、脓肿和瘘管形成。扩张的输乳管内充满细胞碎片和角质栓[3]。本组细菌培养均为阴性，也可能与术前应用广谱抗生素有关。

乳晕下脓肿多局限在乳晕区或乳晕周围1cm范围内。临床表现取决于不同的病程阶段。起初有乳房疼痛、乳晕下结节、乳晕部皮肤的炎性反应，乳头排液，随后可触及有波动感的脓肿，脓肿可自发破溃。如病程较长或因部分医师对其认识不足，仅简单切开引流而使其未得到有效治疗则常可发生局部瘘管、乳头内翻或凹陷，处理起来比较棘手，还将影响乳房的美容效果[4]。因为乳晕下脓肿和NAC的关系密切，而NAC的形态、美观对乳房美学有重要意义，笔者欲探讨在乳晕下脓肿手术中如何应用整形外科技术重建NAC，恢复乳房的美观。

关于复发性乳晕下脓肿的手术治疗相关的文献并不多，成功率差别较大，还没有一种公认的手术模式。但术中需切除扩张的输乳管已得到证实[5-8]。在一组204例乳晕下脓肿病例中，切除相关的输乳管后术后复发率可由79%降至28%[9]。在本组病例中，因病例多为前次引流术后且病程较长，输乳管与窦道、瘘管之间结构不清并合并乳头内陷。为避免复发，本组均切除全部输乳管，不仅内陷乳头易于牵出且未见术后复发。

手术切口设计应易于显露、切除炎性反应受损范围组织的同时兼顾美观并修复缺损。多数学者主张环乳晕切口联合切除瘘管及输乳管[7,10,11],而重建和关闭NAC则可采用去表皮的环乳晕皮肤[10]，甚至一些学者主张部分或全部切除NAC以避免复发[12]。笔者采取分两类进行手术切口设计，原/继发乳头内陷、NAC无明显缺损者可沿乳晕边缘设计切口，一般不超过乳晕周长的1/2，这样即使广泛切除乳头下组织、切断乳头下穿支血管，NAC的血运也可来自真皮下血管网而不致坏死。保留NAC并不影响复发率。瘘口/窦道周围皮肤需要彻底切除以期达到一期愈合，可设计延长切口，将乳晕周围皮肤向NAC推进以填充皮肤缺损。对原/继发乳头内陷、NAC挛缩、乳头有明显缺损者可设计乳头基底设计切口，同样不超过乳头基底周长的1/2，瘘口周围炎性反应皮肤切除的同时可设计1～2个延长切口以便解除挛缩，推进皮瓣重建乳头。乳头下方腺体的缺损可采用腺体瓣法推进修复。笔者采用的整形切口设计简单、易掌握，术中显露好，不受瘘口/窦道位置影响，适用于单发瘘口/窦道的乳晕下脓肿治疗，术后复发率低，患者满意率高。既往文献[11]中采用的双环乳晕切口，去表皮保留真皮蒂的切口设计较为复杂，不易掌握，易发生NAC的坏死，有时为获得双侧对称尚需健侧弥补性手术。但笔者的方法可能不适用于多发瘘口/窦道者，或病变范围较广、NAC受损严重者。本组病例数较少，随访时间尚短，远期复发率及美学效果尚需进一步观察。

【参考文献】

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[8]Hanavadi S, Pereira G, Mansel R E. How mammillary fistulas should be managed[J].Breast J,2005,11:254-256.

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[10]Almasad J K. Mammary duct fistulae: classification and management[J]. ANZ J Surg,2006,76:149-152.

[11]Giacalone P L,Rathat G,Fournet S,etal. Surgical treatment of recurring subareolar abscess using oncoplastic techniques[J].J Visc Surg,2010,147(6):389-394.

[12]Li S, Grant C S, Degnim A,etal. Surgical management of recurrent subareolar breast abscesses: mayo clinic experience[J].Am J Surg, 2006,192:528-529.

(2014-09-20收稿2014-12-15修回)

(责任编辑梁秋野)

医学期刊常用字词正误对照表

【摘要】目的探讨整形外科技术在复发性乳晕下脓肿手术中的临床应用。方法回顾性分析接受手术治疗的乳晕下脓肿39例的临床资料。通过应用整形外科技术，联合切除瘘管及边缘皮肤、受累大导管及其周围腺体，腺体重塑的同时纠正内翻乳头、重建乳头、乳晕复合体，并观察长期疗效及美学评价结果。结果39例手术成功，疗效满意，术后美容效果优良。随访11～37个月(平均23.6个月)，无复发。结论结合整形外科技术手术治疗乳晕下脓肿，方法简单、可行，疗效满意，不必考虑瘘管与乳头-乳晕复合体的位置关系，非常适合治疗单发的慢性瘘管性乳晕下脓肿。

【关键词】乳晕下脓肿；瘘管；整形技术

【中国图书分类号】R659

Surgical treatment of recurring subareolar abscess using plastic techniques

TANG Xin and WANG Gangyue. Department of Breast Surgery，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing100026，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the application of plastic techniques in surgical treatment of patients with recurring subareolar abscess．MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 39 patients with recurring subareolar abscess who underwent surgical treatment from May 2011 to July 2013．Our treatment combined resection of the fistula, the terminal mammary ducts, and mammary gland involved in the inflammatory process. This was associated with glandular remodeling，correction of the inverted nipple and rebuilding of nipple areolar complex. ResultsThe operations were successful and excellent cosmetic results were obtained in all cases．No local recurrence was found during the followup of 11-37 months (medium 23.6 months)．ConclusionsOur technique is simple and feasible and the results are encouraging. It can be used regardless of the location of the fistula around the periphery of the nipple-areola complex and it is perfectly suited to the management of unifocal chronic fistulous abscess.

【Key words】recurring subareolar abscess; fistula; plastic technique

通讯作者：王钢乐，E-mail: gangyuewang@163.com

作者简介：唐欣，博士，主治医师，E-mail:nixgnat@126.com