CHA2DS2-VASc评分与不同性别阵发性房颤患者导管射频消融疗效的相关性研究

张其银 张敬云 曾现生 张宇祯 惠杰

CHA2DS2-VASc评分与不同性别阵发性房颤患者导管射频消融疗效的相关性研究

张其银 张敬云 曾现生 张宇祯 惠杰

目的 探讨CHA2DS2-VASc评分与阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)导管射频消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)疗效的相关性及其对不同性别患者术后复发的预测价值。方法 选择行RFCA的PAF患者102例，分为男性组和女性组。随访期间依据心电图和/或24 h动态心电图确定复发。用Cox多因素回归分析评估CHA2DS2-VASc评分与房颤复发的关系。用Kaplan-Meier曲线描述两组患者的复发率，比较两组患者CHA2DS2-VASc评分=2或3时预测复发的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。结果 平均随访12个月，房颤复发率为28.4%。通过Cox多因素回归分析证实CHA2DS2-VASc评分是房颤复发的独立危险因素(RR=1.896，95%CI1.385-2.596，P=0.000)。男性组与女性组的复发率分别为25.8%和33.3%。男性组CHA2DS2-VASc评分=2预测复发的准确性、敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为0.637、0.706、0.612、0.387、0.857；评分=3预测复发的准确性、敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为0.742、0.353、0.878、0.500、0.796。女性组CHA2DS2-VASc评分=2预测复发的准确性、敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为0.556、0.917、0.375、0.423、0.900；评分=3预测复发的准确性、敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为0.667、0.583、0.708、0.500、0.773。结论 PAF患者CH2ADS2-VASc评分越高，RFCA术后复发率越高。无论男女，以CHA2DS2-VASc评分=2作为预测复发的标准具有临床指导意义。

CHA2DS2-VASc评分；阵发性房颤；导管射频消融；复发

房颤是临床最常见的心律失常之一，能够明显增加发生卒中和/或周围血栓栓塞的风险，严重影响患者的生活质量和生存率[1]。美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)已于2014年将导管射频消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)治疗阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)归为Ⅰ类适应证[1]。但是一定的术后复发率限制了它的临床应用，早期识别复发的危险因素有助于筛选患者，制定不同的治疗策略，降低心血管事件的发生率。研究显示，CHA2DS2-VASC评分是房颤转复窦性心律后复发的独立危险因素[2]，但不同性别的患者是否适用CHA2DS2-VASc评分的相同标准进行风险评估存在争议。

本文对近年来在本院行RFCA的PAF患者102例进行回顾性分析，并完成随访，探讨术前CHA2DS2-VASc评分与RFCA术后房颤复发的相关性及其对不同性别患者术后复发的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2012年7月至2014年6月在本院首次行RFCA的PAF患者102例，其中男66例，女36例，年龄24～75(61.8±9.7)岁。入选标准：入院前心电图或24 h动态心电图确诊为PAF，符合2014年ACC/AHA/ESC中PAF的消融适应证[1]。排除标准：心肌梗死，风湿性、先天性心脏瓣膜病史，心功能(NYHA)Ⅱ级及以上，心脏病手术史，甲状腺功能异常，自身免疫性疾病，近期感染，严重肝肾功能紊乱，恶性肿瘤，射血分数≤0.5，左房直径≥55 mm或左房存在血栓者。

1.2 研究方法

入院后收集临床资料：① 年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、中风病史等。② 完善体格检查。③ 心电图和心脏彩超检查。④ 实验室检查：生化全套如肝功能、肾功能、电解质、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等。⑤ 进行CHA2DS2-VASc评分，评分标准[1]：有心力衰竭临床表现或LVEF<0.35计1分，高血压病史计1分，年龄≥75岁计2分，糖尿病病史计1分，中风/短暂性脑缺血/动脉栓塞计2分，血管疾病计1分，年龄在65～74岁计1分，女性计1分。⑥ 所有患者在术前三天停用华法林，改为低分子肝素皮下注射抗凝，并在术前8 h停用，术中均在CARTO指导下行环肺静脉电隔离术，标测肺静脉内无电位或双向阻滞且转为窦性心律为成功标志，如存在非肺静脉起源的房颤、房扑或房速，则行针对性的标测及消融。

1.3 术后随访

患者在术后常规口服华法林和胺碘酮3个月，控制国际标准化比值(INR)在2～3之间。术后3个月、6个月、1年行动态心电图检查，或患者有心悸症状时立即行心电图或动态心电图检查。复发定义为：RFCA 3个月后有被心电图或动态心电图明确为房颤、房扑或持续超过30 s的房速[1]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的基础资料

两组患者在年龄、高血压病史、糖尿病病史、心力衰竭病史、冠心病病史、中风病史、病程、空腹血糖、尿素、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度胆固醇、超敏C反应蛋白上差异无统计学意义；而在CHA2DS2-VASc评分和肌酐上，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 复发患者的临床特征

平均随访12个月，共29例复发，复发率为28.4%。复发组与未复发组在性别、糖尿病病史、心力衰竭病史、中风病史、病程、空腹血糖、尿素、肌酐、总胆固醇、三酯甘油、低密度胆固醇、超敏反应蛋白C上比较，差异无统计学意义；而在年龄、高血压病史、冠心病、CHA2DS2-VASc评分、尿酸和左房内径上比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 房颤复发的多变量预测因子

通过Cox多因素回归分析校正发现，CHA2DS2-VASc评分是房颤复发的独立预测因子(P<0.05)，风险比为1.896，95%可信区间为1.385～2.596。同时发现左房内径亦是房颤复发的独立危险因素。见表3。

用ROC曲线比较CHA2DS2-VASc评分和左房内径对于RFCA术后房颤复发的预测价值，曲线下面积分别为：0.732(CHA2DS2-VASc评分)和0.654(左房内径)。见图1。

2.4 不同性别患者的预测价值

男性组复发17例，复发率为25.8%；女性组复发12例，复发率为33.3%。用Kaplan-Meier曲线描述两组患者的复发情况。见图2。

表1 入选患者的基本临床特征Tab.1 Basic clinical characteristics of patients enrolled

表2 房颤消融术后未复发与复发患者的临床特征Tab.2 Clinical characteristics of patients with or without recurrence after atrial fibrillation ablation

表3 房颤复发的多变量预测因子Tab.3 Multivariable predictive factor of atrial fibrillation recurrence

男性组和女性组CHA2DS2-VASc评分<2的复发率分别为14.3%和10%；≥2的复发率分别为38.7%和42.3%。

男性组CHA2DS2-VASc评分=2预测复发的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为：0.637、0.706、0.612、0.387、0.857；=3预测复发的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为：0.742、0.353、0.878、0.500、0.796。

女性组CHA2DS2-VASc评分=2预测复发的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为：0.556、0.917、0.375、0.423、0.900；=3预测复发的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为：0.667、0.583、0.708、0.500、0.773。

对比发现，CHA2DS2-VASc评分=2预测复发，女性组的敏感性、阳性预测值和阴性预测值均高于男性组，准确性、特异性低于男性组；=3预测复发，女性组的敏感性仍高于男性组，准确性和特异性仍低于男性组，而阳性预测值和阴性预测值则已非常接近或与男性组完全一致。

3 讨论

随着安全性和有效性的提高， 导管射频消融在房颤治疗中的地位得到了快速的提升[1]。 早期识别术后复发的高危因素有利于提前判断预后， 及早干预，提高手术成功率，长期维持窦性心律，提高生活质量和生存率。CH2ADS2-VASc评分是一种新型的房颤评分系统，常被用于进行房颤缺血性脑卒中风险分层评估，指导抗凝治疗。与CHADS2评分相比，其包含了更多的因素，如性别、更细化的年龄分层、血管疾病等。CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分预测缺血性脑卒中的能力更强[3]，能更清晰地提出抗凝建议[4]。新近有研究显示，CHA2DS2-VASc与房颤RFCA术后复发密切相关，且较CHADS2评分预测价值更高[5]。本研究的结果与之类似，发现CHA2DS2-VASc评分和左房内径是阵发性房颤射频消融术后复发的独立预测因子，且其预测价值较左房内径更高。考虑这与CHA2DS2-VASc的评分标准有关，因其评分标准中包含年龄、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史等既往已经被证明过的与房颤复发密切相关的因素[6-7]。

图1 左房内径和CHA2DS2-VASc评分预测复发的ROC曲线图

图2 两组患者随访期间的复发情况

我们亦在本研究中分析发现复发组和非复发组在年龄、高血压病史、冠心病病史上存在明显差异。经效应累积之后，CHA2DS2-VASc评分与房颤复发的相关性必然更高。与此同时，文献显示，CHA2DS2-VASc评分与房颤患者的左房电-机械功能密切相关[8-9]，而左房电-机械功能的重构会增加房颤的复发率。

但不同性别患者是否适用相同的CHA2DS2-VASc评分分值进行房颤复发的风险评估，目前尚存在争议。本研究显示，用CHA2DS2-VASc评分=2预测房颤复发，女性组的敏感性、阳性预测值和阴性预测值均高于男性组，准确性和特异性则低于男性组；用CHA2DS2-VASc评分=3预测房颤复发，女性组敏感性仍高于男性组，准确性和特异性仍低于男性组，但阳性预测值和阴性预测值则已非常接近或完全一致。本研究提示：① CHA2DS2-VASc评分<2的男性和女性患者射频消融术后房颤复发的概率均较低，预后好。② CHA2DS2-VASc评分≥2的男性和女性患者射频消融术后房颤复发率均较高，且女性患者术后房颤复发的概率较男性患者更高。③ CHA2DS2-VASc评分=2预测男性复发和女性复发的敏感性均较高，准确性接近，可选为预测房颤复发的标准。如果选择CHA2DS2-VASc评分=3预测男性复发则敏感性下降，预测女性复发，虽然特异性明显升高，但敏感性却明显下降。

导管射频消融治疗房颤，在根治和减少房颤发作的同时，亦有将有症状性房颤转为无症状性房颤的可能。研究显示，房颤导管射频消融术后无症状性房颤的发生率超过有症状性房颤[10]，如果将术后随访时的动态心电图记录时间从24 h延长至连续7 d，或者改用埋藏式心脏事件记录仪进行观察随访，可明显增加房颤的检出率[11-12]。无症状性房颤有增加缺血性脑卒中的风险，严重危害患者的生存和生活质量。因此，PAF患者RFCA术后的疗效预测和长期随访至关重要。本研究结果提示：对于CHA2DS2-VASc评分≥2的男性患者，应增加随访频率和延长动态心电图记录时间，并建议长期口服抗凝药防治无症状性房颤导致的缺血性脑卒中。CHA2DS2-VASc评分≥3的女性患者方案同上。而对于CHA2DS2-VASc评分=2的女性患者，应加强随访及分析风险获益比，考虑到复发房颤可能会增加缺血性脑卒中的发生率，亦应考虑长期口服抗凝药预防。

用CHA2DS2-VASc评分评估PAF患者RFCA后的房颤复发简单、方便、有效。对CHA2DS2-VASc评分≥2的患者增加随访频率、延长动态心电图记录时间以发现有症状性和无症状性房颤复发，并推荐长期口服抗凝药物降低患者的脑梗死发生率。对CHA2DS2-VASc评分≤1分的患者，虽然其房颤复发风险低，但亦不可掉以轻心，术后定期随访，早期发现及处理复发房颤，有利于患者预后。

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Relation of CHADS2-VASc score to the efficacy of radiofrequency catheter ablation for patients of different sex with paroxysmal atrial fibrillation

ZhangQi-yin，ZhangJing-yun，ZengXian-sheng，HuiJie(Department of Cardiology, first Hospital affiliated to Suzhou University，Suzhou Jiangsu 215006，China)

Objective To investigate the correlation between CHA2DS2-VASc score and recurrence of paroxysmal atrial fibrillation(PAF) after radiofrequency catheter ablation(RFCA) and examining the prognostic value of CHA2DS2-VASc score for recurrence of PAF in patients of different sexes after radiofrequency catheter ablation. Methods One hundred and two patients diagnosed with PAF were analyzed in this study. Patients were categorized into two groups that were male group and female group. Recurrence of PAF were confirmed by electrocardiogram or dynamic electrocardiogram through regular follow-up. Multivariate Cox proportional hazards as performed to examine the relationship between CHA2DS2-VASc score and the recurrence of PAF. Kaplan-Meier estimation with a Log-rank test was used for analysis of the influence of different sexes on recurrence of PAF and comparison of the accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of predicting AF recurrence when CHA2DS2-VASc score = 2 or 3. Results After a mean follow-up of twelve months, atrial fibrillation recurrence rate was 28.4%. Following multivariate Cox analysis，CHA2DS2-VASc score was confirmed to be the independent risk factor for recurrence of atrial fibrillation(RR1.896，95% CI 1.385-2.596，P=0.000).Through multivariate Cox analysis, the recurrence rates of male and female groups were 25.8% and 33.3% , respectively. For male group, the accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of predicting AF recurrence were 0.637, 0.706, 0.612, 0.387 and 0.857 when CHA2DS2-VASc score = 2,and were 0.742, 0.353, 0.878, 0.500 and 0.796 when CHA2DS2-VASc score = 3. For female group, the accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of predicting AF recurrence were 0.556, 0.917, 0.375, 0.423 and 0.900 when CHA2DS2-VASc score = 2, and were 0.667, 0.583, 0.708, 0.500 and 0.773 when CHA2DS2-VASc score = 3. Conclusion Increased CHA2DS2-VASc score levels of patients with PAF undergoing RFCA were associated with a higher rate of recurrence of atrial fibrillation. CHA2DS2-VASc score = 2, both for males and females, as a standard for predicting recurrence has clinical significance.

CHA2DS2-VASc score；paroxysmal atrial fibrillation；radiofrequency catheter ablation；recurrence

江苏省自然科学基金资助项目(BK20140293)

215006 江苏 苏州，苏州大学附属第一医院心内科

张其银，硕士研究生，主要从事心律失常、心衰方面的研究。

惠杰，E-mail：huijie92@163.com

R540.4

A

2095-9354(2015)06-0431-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.010

2015-10-23) (本文编辑：李政萍)