鼻-鼻窦炎与眼眶植入性整复术后感染的相关性研究

吴晴伟 赵影颖 陈东 王珮华



·临床研究·

鼻-鼻窦炎与眼眶植入性整复术后感染的相关性研究

吴晴伟 赵影颖 陈东 王珮华

目的 研究鼻-鼻窦炎与眼眶骨折复位手术后感染的关系。方法 以12例眼眶骨折复位手术后并发感染的患者为观察组，对其颌面部CT所显示的鼻窦炎症情况进行Lund-Mackay评分，同时以18例同期实施手术但无感染病例的CT评分作为对照组，比较2组评分的差异。结果 观察组Lund-Mackay评分为(5.17±2.86)分，对照组为(2.22±1.55)分，观察组评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于存在窦口鼻道复合体阻塞的患者，同期控制鼻-鼻窦炎，可以降低眼眶骨折整复手术后的感染率。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：98-100)

Lund-Mackay评分；眼眶植入物；并发症

眼眶骨折是一种严重的眼部外伤,常因较大的打击力直接作用于眼球，如车祸、拳击、球类或跌伤等，导致眶壁薄弱部位发生骨折[1]。随着现代交通业的发展，眼眶骨折的发病率逐年上升。鉴于眼眶结构的复杂性和眼球视功能的重要性，眼眶骨折的手术整复已经成为临床上亟待解决的重大难题[2]。眼眶外伤造成的眶缘、眶壁骨折和缺失，会引起眼球内陷、复视、眼眶畸形和视功能障碍，临床上大多数情况下使用天然或人工材料对缺损的眶骨壁进行修复。目前最常用的修复材料有羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)[3]人工骨、高密度多孔聚乙烯(high density porouspolyethylene，HDPE)[4]和钛金属材料[5]等。这些人工材料的广泛应用，推动了眼眶骨折整复手术的发展，使许多原来不能手术或难以手术的眼眶骨折畸形得到整复治疗，并达到满意效果；与此同时，外伤后早期进行整复手术、植入物的应用、毗邻结构和组织的炎症状态等因素也增加了术后感染的风险，以致感染不能控制，需取出植入物，导致手术效果降低甚至手术失败。

1 资料与方法

1.1 资料 2005～2013年在本院眼科接受眼眶骨折整复手术患者30例，其中男性19例、女性11例；平均年龄37.5岁。观察组(感染组)12例、对照组18例(同期同类手术同种植入物患者中随机抽取)。病例纳入标准：诊断为单侧眼眶骨折，行眼眶骨折植入物植入整复术，术中植入物为HDPE和(或)钛金属材料，术后常规接受抗生素治疗3～5 d。病例排除标准：①合并复杂颅颌面骨折；②合并颅内出血、气颅、脑脊液鼻漏；③合并糖尿病、高血压等基础疾病；④原有鼻窦炎病史。

1.2 Lund-Mackay评分CT扫描 术前采用CT扫描仪(Somaton Art型，Simens公司，德国)对所有病例进行CT扫描。应用低剂量扫描技术，扫描层厚2 mm，连续扫描获取CT图像。

Lund-Mackay评分[6]：正常为0分，部分阴影为1分，全部阴影为2分；对每侧的前后筛窦、上颌窦、蝶窦、额窦和窦口鼻窦复合体分别进行评分，窦口鼻窦复合体无阴影为0分，有阴影为2分；单侧总分0～12分，双侧总分0～24分。

1.3 统计学处理 采用统计学软件SPSS进行数据处理，采用成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均年龄为36.08岁，对照组平均年龄为38.45岁，2组人群年龄差异无统计学意义(P> 0.05)；2组的病程基本匹配(P> 0.05)，分别为 4.25 d和4 d；观察组和对照组术前CT Lund-Mackay评分分别为5.16分和2.22分，2组差异有统计学意义(P< 0.01)(表1)。

典型病例 患者男性，19岁。因车祸致左眼塌陷17 d入院，诊断为左侧眶骨骨折。入院检查：右眼视力1.0，左眼1.0；左侧眼面部塌陷，眼球突出度为13 mm×96 mm×13 mm,左眼转动正常,各向未见明显复视。术前CT见图1。2013年9月行眶骨骨折整复术，术中植入钛网固定眶壁。术后2周出现外眦切口脓性分泌物伴胀痛，门诊予以抗感染治疗，症状未能得到完全控制，术后1个月再次入院。联合耳鼻喉科行局部清创引流及鼻内镜下鼻窦开放术，术中鼻窦内引流出大量白色脓性液体。

表1 观察组和对照组基本信息及术前CT Lund-Mackay评分

注：P<0.05为差异有统计学意义；a指CT扫描时的受伤天数

图1. 眼眶骨折患者术前CT扫描图像，患者左侧眶骨骨折，同侧前组筛窦、后组筛窦、上颌窦布满软组织密度影，窦口鼻窦复合体阴影，Lund-Mackay评分为9分

3 讨论

正确选择和使用眶内植入材料是眶骨骨折整复手术成功的重要保证。这些人工材料具有一定的生物相容性和可塑性，但同时也存在排异反应、感染、囊肿形成和植入物移位等缺点[7]。眼眶骨折整复术后感染多与植入材料有关，材料的排斥反应或材料与窦腔相通导致窦腔菌群侵入引起感染，或者原有窦腔炎症扩散，主要表现为眶内压力升高、局部脓肿或窦道形成、眼睑红肿，严重者可引起眼眶蜂窝织炎，威胁视力[8]。

眼眶植入性整复术后感染重在预防，由于鼻窦与眼眶解剖位置毗邻，控制和预防鼻窦内炎症对于防治眼眶植入性整复术后感染至关重要。术前鼻腔、鼻窦Lund-Mackay评分系统是评价鼻窦病变比较恰当的影像学方法，由于重复性好，能反映鼻窦黏膜的病变严重程度而被广泛应用。Hopkins等[6]研究发现，Lund-Mackay评分越高，发生手术并发症的风险相对增加。

在本研究中，为避免不同医师、不同植入物及不同术式对预后的影响，从与感染患者相近时期、相同手术医师、相同植入物的患者中随机抽取1～2例无感染患者作为对照组。考虑单侧鼻窦炎症在鼻中隔、眶骨纸样板等结构完整时不会跳跃性播散到对侧眼眶引发感染，本研究仅对骨折同侧的鼻窦计分。数据分析结果显示，发生术后感染病例的鼻腔、鼻窦Lund-Mackay评分显著高于未发生感染的病例，据此推断术前鼻窦内炎症与术后眶内感染密切相关。

在入组的病例中，依据患者的症状、体征和既往病史，排除慢性鼻窦炎患者。可以认为，外伤后CT扫描发现的鼻腔、鼻窦阴影为新发的、与外伤相关的阴影。这些阴影早期考虑为积血、组织渗液和黏膜分泌物，由于外伤后的解剖结构异常及软组织肿胀妨碍鼻窦引流，晚期积蓄物继发感染，引起鼻-鼻窦炎。眼眶骨折在CT上有很多间接征象，如眼睑及颜面软组织肿胀、皮下积气、筛窦挤压变形、筛窦积血、上颌窦积血、眶内容物疝入邻近窦腔等，眶内脂肪、血肿甚至眼球疝入同侧鼻窦，冠状及斜矢状位观察似泪滴状，又名“泪滴征”，可与窦腔液性阴影加以鉴别。

眼眶由额骨、颧骨、蝶骨、上颌骨、颚骨、筛骨和泪骨7块骨构成，约呈四面椎体形空腔，除外侧缘及外壁以外，眼眶四周被各鼻窦包绕。由于鼻窦与眼眶解剖关系密切，前组筛窦与眶上壁、内壁和下壁相邻，后组筛窦与眶内壁后部、眶上裂及视神经孔相接，眼眶壁的上壁、内壁和下壁仅以菲薄的骨板与鼻窦相隔，故鼻窦炎症会侵及眶内，感染可从损伤骨壁或自然孔道达眼眶骨膜，形成眶骨膜炎或眶骨膜下脓肿，继而穿透眶骨膜至眶内，引起眶内并发症[9]。在鼻眶筛复合体骨折时，眶骨完整性遭到破坏，使得感染更易发生。概括地说，眶内属于眼科范围，眶外属于鼻科范围，鼻、眼两科之间仅以眶骨板为界，而眼眶骨折整复，实际涉及许多学科交叉领域。患者往往因眼部症状首先就诊于眼科，但其伴发的鼻-鼻窦病变，也应当引起经治医师的重视。

本研究观察到1例患者鼻腔、鼻窦Lund-Mackay评分在眶骨折整复手术后升高，并于术后1个月发生眶内感染，可能的原因是鼻眶筛复合骨折改变了窦口引流条件，鼻窦引流不畅形成阻塞性炎症，手术本身的创伤以及眶内假体的植入加重了这一过程，最终鼻窦炎症波及眶内引发感染。

综上所述，我们认为对于拟行眼眶骨折整复手术的患者，应当常规行眼眶鼻窦CT检查，对于鼻腔、鼻窦Lund-Mackay评分得分较高的患者，应当在鼻内镜下开放相关鼻窦，改善通气、引流，并结合围手术期的口服药物治疗鼻窦炎，这是预防眼眶植入性整复术后感染的有效方法。

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[9] Felisati G, Ramadan H. Rhinosinusitis in children: the role of surgery [J]. Pediatr Allergy Immunol，2007, 18(18):68-70.

(本文编辑 杨美琴)

试题6.答案：A。交感神经麻痹时，无论发生在脑部、脊髓或颈部的交感链，它所支配的瞳孔开大肌以及眼睑的Müller肌发生瘫痪，引起同侧瞳孔缩小、睑裂变窄、眼球凹陷、面部和颈部发汗停止、眼压降低、虹膜退色、泪液分泌量改变及颈部皮肤潮红、温度升高等一系列体征。

试题7.答案：D。Schwartz综合征以青年男性多见，单眼发病，多有眼球挫伤史。表现为阵发性眼压升高，眼压可达40～60 mm Hg。葡萄膜炎，前房反应以灰棕色大颗粒为主，无角膜后KP或仅有少量色素性KP，但无睫状充血，瞳孔无后粘连，糖皮质激素治疗无效。孔源性视网膜脱离，手术封闭裂孔，视网膜复位后眼压可恢复正常。

试题8.答案：D。在糖尿病患者，血糖水平增高，通过房水迅速扩散到晶状体内，使己糖激酶活性达到饱和，并激活醛糖还原酶，过多的葡萄糖通过山梨醇通路转化为山梨醇和果糖。这类糖醇一旦在晶状体内产生，便不容易通过囊袋渗出，从而造成山梨醇在晶状体内积聚，增加了晶状体的渗透压。

试题9.答案：D。视网膜下新生血管是由于炎症破坏了血-视网膜外层屏障，使来自脉络膜的新生血管进入视网膜下，好发于黄斑部，呈灰色局限性隆起。常见于弓形虫病、Behcet病、Vogt-小柳-原田病、拟眼组织胞浆菌病及匐行性脉络膜炎。

试题10.答案：B。后囊悬韧带隔分为分为前组、后组、赤道组，分别为锯齿缘-赤道部后囊、平坦部-赤道部前囊、睫状突间凹-赤道部后囊，中间填充透明质酸。

Relationship between rhinosinusitis and the infection after blow-out fracture reduction

WUQing-wei,ZHAOYing-ying,CHENDong,WANGPei-hua.
DepartmentofOtorhinolaryngology,ShanghaiNinthPeople’sHospitalAffiliatedShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China

WANG Pei-hua, Email: entwang@126.com

Objective To investigate the relationship between rhinosinusitis and the infection after blow-out fracture reduction. Methods Twelve patients who suffered from infection after blow-out fracture reduction were chosen as the experimental group and eighteen noninfection patients as the control group. Sinus inflammation of the both groups was valued by using Lund-Mackay staging and the difference was analyzed. Results The score of the experimental group was 5.17±2.86 while the control group was 2.22±1.55. The difference showed a statistical significance (P<0.05). Conclusions For patients suffered from blow-out fracture combined with rhinosinusitis, dealing with the inflammation could reduce the infection incidence after blow-out fracture reduction. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol, 2015,15:98-100)

Lund-Mackay staging; Orbital implants; Complications

上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻喉科 上海 200011

王珮华(Email：entwang@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.006

2014-03-11)