白内障超声乳化术后低视力分析

吕先进 肖向前 徐丽娟



·临床交流·

白内障超声乳化术后低视力分析

吕先进 肖向前 徐丽娟

白内障是临床重要的致盲眼病，尤其是65岁以上的老年人，随着年龄的增长，患病率不断提高，且农村高于城市，女性高于男性。目前尚无有效的药物可以治疗，唯一有效的治疗手段就是手术。目前手术方式主要有白内障囊外摘除、小切口非超声乳化摘除和超声乳化吸出等，其中白内障超声乳化以切口小、手术时间短、不需缝合、愈合快、术后散光小等优点，逐渐成为白内障的首选方法。尽管手术技巧不断提高，仪器不断改进，效果日趋完美，但由于白内障多合并有眼部病变以及手术严重并发症的存在，术后低视力的发生率仍然较高。现对我院近4年收集完整的白内障手术患者686例(686眼)发生低视力的70例(70眼)患者情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料 采用我国低视力诊断标准，我院2010年1月～2013年12月收集资料完整的白内障手术患者686例(686眼)，术后3个月后，发生低视力70例(70眼)，其中男性22眼、女性48眼；年龄39～98岁，平均68.2岁；术前视力为光感～0.3；晶状体核硬度为：Ⅱ级核13例，Ⅲ级核45例，Ⅳ级核12例。

1.2 术前准备 术前常规检查视力、眼前节、眼压，散瞳查眼底，眼科A/B超，角膜曲率，角膜内皮计数。血糖控制在8.3 mmol/L，血压控制在150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，血、尿常规及血凝检查正常。常规术前半小时冲洗结膜囊、散瞳；术前10 min表面麻醉术眼。

1.3 手术方法 采用爱尔康U-Ⅱ超声乳化仪，常规行角膜缘后巩膜隧道切口，颞侧或鼻侧辅助切口，环形撕囊，水核分离，超声吸出晶状体核，抽吸皮质，囊袋内植入人工晶状体。如发生后囊膜破裂、玻璃体脱出，则行前部玻璃体切除后再视情况植入人工晶状体。

2 结果

入选的70例(70眼)患者中，术后最佳矫正视力均<0.3，其中55例(78.6%)的最佳矫正视力<0.3，≥0.05； 15例(21.4%)的最佳矫正视力<0.05。

在70例低视力患者中，65例(92.9%)患者因合并眼部其他病变造成术后低视力，其中46例术前明确有白内障合并眼部其他病变；19例由于白内障遮挡术前未明确，术后发现存在合并眼病(表1)。

另有5例(7.1%)患者因白内障手术并发症造成术后低视力。其中2例为角膜内皮失代偿，经过药物治疗后在术后3个月内未完全消退。1例为葡萄膜炎，虽经过治疗后炎症消退，但视力术后3个月仍未恢复。2例为前房积血、脉络膜上腔出血、脉络膜脱离，虽然经过治疗积血消退，但最终视力仅为光感。

表1 70例低视力患者合并眼部疾病情况

3 讨论

随着手术技巧不断提高，仪器不断改进，白内障手术效果日趋完美。但是，由于白内障患者多为老年人，多伴发有其他全身或眼部疾病，如糖尿病、高血压、高度近视、老年黄斑变性等，这些基础性疾病往往会损害黄斑部视功能，导致术后低视力。

目前我国所采用的低视力标准是在1987年全国残疾人抽样调查中所设定的视力残疾标准，一直沿用至今。本研究中仍然采用这一经典的标准，即最佳矫正视力<0.3且≥0.05；其中最佳矫正视力<0.3且≥0.1为二级低视力，最佳矫正视力<0.1且≥0.05为一级低视力。

本研究发现，引起白内障术后低视力的最常见眼部合并病变一般有白内障合并糖尿病性视网膜病变、高度近视、既往青光眼病史或手术史和年龄相关性黄斑病变。随着生活条件的提高，国人饮食趋向于高蛋白、高脂肪，致使糖尿病患者增加。据相关研究证明：患1型糖尿病超过15年的患者，50%存在糖尿病性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变的发生与病程长短及血糖控制好坏有关，病程越长，血糖控制越差，则视网膜病变就越重，术后发生低视力的概率就越多，糖尿病病程时间是影响白内障患者术后视力恢复好坏的重要因素[1]。高度近视患者，尤其是老年患者，由于年龄的增长，玻璃体逐渐液化，往往发生不同程度的脉络膜视网膜萎缩、视网膜变性、黄斑病变、眼底出血等病变[2]。一旦形成不可逆转，且眼轴越长，眼底病变越严重，术后视力恢复越差，术后发生低视力风险越高；高度近视患者同时也是发生暴发性脉络膜上腔出血的高危人群。因此，对于术前A超检查眼轴>26 mm的患者，术前应做好宣教和沟通工作，告知术后存在较高发生低视力的可能；在手术过程中一定要仔细操作，注意减少手术相关的并发症。白内障是目前青光眼术后最常见的并发症之一，可能与手术直接损伤晶状体、浅前房及房水动力学改变等因素有关[3]。有青光眼病史的患者，术后发生低视力与青光眼高眼压持续时间及视神经损害程度有关，视神经损害越重，则术后视力恢复越差。另外，青光眼尤其是闭角型青光眼患者拥挤的眼前节解剖因素，既往手术造成的上方结膜滤泡或结膜瘢痕，都可能会对手术操作产生一定的影响或干扰，在一定程度上影响术后的视力恢复。年龄相关性黄斑病变也是老年人常见的眼部疾病，本组年龄相关性黄斑病变发生术后低视力共10例，但术前明确诊断的只有4例，说明该病在临床上易被漏诊，应引起足够的重视。

导致术后低视力的手术并发症主要是角膜内皮失代偿。手术后大部分患者的角膜水肿经过药物治疗后可于1周内消失；如3个月后仍未消退者应考虑为角膜内皮失代偿。术后角膜内皮水肿一般与手术使用超声能量过大或时间过长有关，多见于硬核患者。葡萄膜炎发生率较低，多为反应性虹膜炎，主要与核的硬度、大小及术者的操作技术有关。脉络膜上腔出血是较为严重的并发症，多与术前患者存在高血压、高度近视有关。本研究中2例发生脉络膜上腔出血、脉络膜脱离的患者，虽经治疗积血吸收、脉络膜恢复，但视力只有光感。因此对于术前存在高血压、高度近视的患者，要更注重手术操作，避免发生脉络膜上腔出血等严重影响视力预后的并发症。

通过上述分析，白内障术后视力的改善取决于患者视网膜功能，尤其是黄斑部的视网膜视功能情况。白内障术后发生低视力，原因多种多样，术前应详询病史，仔细检查，尤其对白内障伴有高度近视、糖尿病、高血压、青光眼等疾病的患者更应特别慎重；对确因晶状体混浊为主造成的视力障碍者，在充分沟通的基础上方可手术。对于估计视力预后差的患者，也不要轻言放弃，即使稍有提高，对这些老年人来说仍有生活意义。另一方面，对于手术并发症引起的低视力，一方面我们要加强手术基本功训练，规范做好每例手术的每个步骤，尽量减少手术并发症；另一方面，对术中发生的并发症，应能及时处理，使术后并发症引起的视力损害减小到最小程度。

[1] 于双成.基于医学诊疗能力培养的医学方法学课程群构研究[D].长春：吉林大学，2013.

[2] 雷德荣，胡守志.小切口白内障囊外摘除术对防盲工作中的实用性探究[J].中外医学研究,2013,11(35)：138.

[3] 何守志.白内障及其现代手术治疗[M].北京：人民军医出版社，1993: 275.

(本文编辑 诸静英)

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李海凌

江苏省泰兴市第二人民医院眼科 泰兴 225411

吕先进(Email:15052388998@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.013

2014-08-01)