白内障超声乳化术围手术期结膜囊细菌培养及药物敏感性的调查研究

张宝冬 王涌



·临床研究·

白内障超声乳化术围手术期结膜囊细菌培养及药物敏感性的调查研究

张宝冬 王涌

目的 调查白内障超声乳化术围手术期患者结膜囊内细菌及其对药物的敏感情况，从而指导抗生素的合理应用以及降低感染性眼内炎的发病率。方法 将300例(300眼)白内障住院患者，分为术前1个月未用抗生素滴眼液组(未用药组)和术前1 d给予抗生素滴眼液组 (用药组)，各150例(150眼)；对2组分别在术前、术后第 1天拆开眼垫换药前的结膜囊进行细菌培养及药物敏感性试验。结果 术前未用药组和用药组结膜囊细菌培养各150例，检出病原菌均以革兰阳性球菌(87.2%、78.3%)为主，其中在革兰阳性球菌中主要是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌；术后未用药组和用药组结膜囊细菌培养各150例，检出病原菌以革兰阳性球菌(87.5%、80.0%)为主，其中在革兰阳性球菌中主要是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。药敏结果显示:细菌对头孢西丁、庆大霉素、左氧氟沙星、红霉素、妥布霉素、氧氟沙星和氯霉素的敏感性呈现逐渐下降趋势，而对氧氟沙星、左氧氟沙星、红霉素有较高的耐药性。结论 表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是白内障围手术期结膜囊内的主要菌株，通过常规做细菌培养及药敏试验显示细菌对头孢西丁、庆大霉素、左氧氟沙星、红霉素、妥布霉素、氧氟沙星和氯霉素的敏感性呈现逐渐下降，而对氧氟沙星、左氧氟沙星、红霉素有较高的耐药性，所以合理、及时地选择敏感的抗生素可以指导抗生素的合理应用以及预防术后感染性眼内炎的发生，增加手术的安全性，降低手术风险。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：90-93)

白内障；超声乳化术；围手术期；细菌；结膜囊；药敏试验

白内障是全球常见的致盲性疾病，在我国位于首位(占46.1%)[1]。随着人们生活水平的提高，越来越多的白内障患者要求手术治疗，同时也增加了感染性眼内炎的发生率。感染性眼内炎是白内障手术和人工晶状体植入术后最严重的并发症之一，一旦发生，治疗效果多不理想，最终可能会累及眼球的各个结构，造成视功能的丧失甚至摘除眼球。目前对超过72 h的眼内炎临床上无有效的治疗方法[2-3]，所以对于感染性眼内炎最重要的措施是预防，包括术前彻底清洗结膜囊、清除睑缘炎和排除泪囊炎。由于结膜囊暴露于外界且直接与皮肤相连，所以结膜囊的细菌通过角膜切口进入眼内而引起感染性眼内炎的概率较大。正常人群的结膜囊有细菌存在[4]，细菌培养阳性率高达 66.25%[5]，而感染性眼内炎的病原体80%是来源于患者结膜囊的细菌[6]。因此了解白内障围手术期结膜囊细菌的变化、分布及药敏情况，对预防感染性眼内炎的发生有着重要的指导意义。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2013年1月～2014年3月在本科行白内障超声乳化手术患者300例(300眼)的临床资料，其中男性178例、女性122例；年龄50～80岁，平均(60.6±10.5)岁。分为2组：术前1个月未用任何抗生素药物 150例(未用药组)，术前1 d局部给予抗生素滴眼液药物150例(用药组)。常规裂隙灯检查排除泪道疾病、角膜及结膜的炎性疾病,所有患者试验前均经医患沟通后同意且签字。1.2 方法 对2组病例术前半小时内和术后第1天未用药前，分别由调查者亲自采取标本，所有标本均在20 min内送达检验。取材时常规消毒眼周皮肤，嘱患者头后倾，用无菌棉签向下方轻压下睑；同时嘱患者向上注视，充分暴露下方结膜囊，用无菌棉签蘸取灭菌注射用水后迅速放入结膜囊，由外向内轻轻扭转擦拭；然后接种于肉汤增菌培养基，置入35 ℃恒温细菌培养箱中72 h。阳性标本及时接种巧克力琼脂、麦康凯琼脂平板和多黏菌素B血平板，35 ℃培养24～48 h分离纯化后鉴定。如出现菌落生长，则进一步行细菌敏感试验，分析培养出的细菌对常用药物，如红霉素、妥布霉素、氯霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、庆大霉素和头孢西丁的敏感情况。

1.3 统计学处理 统计学分析由SPSS 18.0统计软件处理，行χ2检验进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者术前、术后结膜囊细菌培养阳性结果见表1，未用药组与用药组分别在术前及术后第1天差异有统计学意义(P=0.000,P=0.000)；未用药组术后第1天与术前相比差异无统计学意义(P=0.817)，用药组术后第1天与术前相比差异无统计学意义(P=0.621)。

表1 2组术前、术后患眼的结膜囊细菌培养结果

白内障患者结膜囊细菌谱分布结果见表2。

表2 白内障患者结膜囊细菌培养阳性的细菌谱分布结果[n(%)]

注：“-”表示无数据或数据为0

在不同时间选取300眼在不同季节进行细菌培养，培养的菌株阳性率见表3，各个季节间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 300眼细菌培养阳性与季节的关系[n=124，n(%)]

注：各个季节间相比差异无统计学意义(P>0.05)

结膜囊主要病原菌的药敏试验结果显示：表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对头孢西丁的敏感性最高，其次是庆大霉素；而对氧氟沙星的耐药性最强。其中结膜囊细菌对7种抗生素的耐药性和敏感性情况见图1、2。

图1. 表皮葡萄球菌的药物敏感性变化

图2. 金黄色葡萄球菌的药物敏感性变化

3 讨论

感染性眼内炎是眼科侵入性手术后发生的严重并发症，发展迅速，后果极为严重。若出现此类感染则会严重影响患者的视功能，必须引起广大眼科医师的注意。所以及时了解白内障围手术期结膜囊细菌的分布及药敏情况，对合理使用抗生素以及预防眼内炎的发生有重要的临床意义。

3.1 术前结膜囊细菌阳性率与用药的关系 首先，结膜囊因与外界接触、与皮肤连接而可能带有细菌，并且受抗生素应用、环境等因素的影响，培养的结果差异性大；其次，由于结膜囊通过泪道与鼻腔相通，不可避免地存在细菌，部分眼内炎患者的致病菌与自身结膜囊内存在的细菌有密切关系[6-8]。本试验结果显示，术前2组结膜囊细菌的培养阳性率为52%和31%，术后为53%和33%，术前和术后2组间差异均有统计学意义(P<0.05)。由此说明，白内障手术患者在手术前局部使用抗生素滴眼液滴眼及清洗结膜囊，可以减少细菌培养的阳性率，对预防术后感染有重要意义。同组术前与术后第1天相比，结膜囊的细菌培养阳性率提高，但通过统计学分析显示差异无统计学意义(P>0.05)，说明手术消毒的有效性不确定，而且高于已有报道[9]的 26.03%。分析可能存在下列原因：①术前清洗结膜囊的程度不够；②无菌透明塑料膜未能完全覆盖眼周结构；③术中未能及时排除滞留于泪湖内的灌注液；④术中人工晶状体自包装内取出至植入眼内的时间太长。所以尽量注意上述情况，也可以有效地降低结膜囊细菌培养的阳性率，从而进一步降低眼内炎的发生。在本次300眼中，无1眼发生感染性眼内炎。另外，本研究在不同的季节，对300眼进行了细菌培养，各季节间相比差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与地区差别有关。攀枝花气候独特，属南亚热带亚湿润气候，具有夏季长、四季不分明、日照多、太阳辐射强等特点，这可能对培养结果有明显的影响。

3.2 白内障围手术期结膜囊细菌的菌株构成变化情况 既往认为，正常人眼部的细菌属于正常菌群，无致病性或偶有致病性。有报道[10]显示，化脓性眼内炎的首要致病菌就是结膜囊的正常菌群；黄丽萍等[11]报道，结膜囊细菌中表皮葡萄球菌>50%。本试验结果显示，结膜囊细菌主要是革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，其中革兰阳性球菌主要是表皮葡萄球菌(63%～68.8%)和金黄色葡萄球菌(8%～11.5%)，与既往报道有差异。说明表皮葡萄球菌是结膜囊细菌的主要成分且有上升趋势，而金黄色葡萄球菌相对稳定。

3.3 结膜囊细菌对药物的敏感情况 目前眼部及全身使用的抗生素种类繁多，常见的眼部抗生素有氯霉素、红霉素、妥布霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星。本次结膜囊细菌培养及药敏结果显示，表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对头孢西丁的敏感性最高，其次是庆大霉素；对氧氟沙星的耐药性增强。这说明细菌发生耐药性的变化与临床用药密切相关，大量广谱抗生素的使用导致了新的耐药株产生[12]，同时由于近年来大量、广泛地使用抗生素，从而导致结膜囊内的正常细菌对这些抗生素的耐药性增加[10，12-13]，对于常用药物的敏感性下降和耐药性增高，而对于不常用药物(如庆大霉素)的耐药性有所下降，所以了解白内障围手术期患者的用药史，对于选择何种抗生素预防术后眼内炎的发生有重要的指导意义，同时也避免了临床上盲目滥用抗生素。

总之，白内障围手术期结膜囊细菌主要以表皮葡萄球菌为主且有上升趋势，而金黄色葡萄球菌相对稳定；由于抗生素的大量应用，这些细菌对常用药物(如氧氟沙星、左氧氟沙星和红霉素)的耐药性呈现增高趋势，对目前不常用抗生素(如庆大霉素)的耐药性有下降趋势；所以白内障围手术期通过常规做细菌培养及药敏试验从而选择有效的抗生素，可以预防术后感染性眼内炎的发生以及指导抗生素的合理应用，增加手术的安全性，降低手术风险。

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(本文编辑 诸静英)

试题1.答案：D。假性翼状胬肉一般是由角膜边缘区的急性损伤，包括溃疡、烧伤、化学伤所致，其附近球结膜与角膜病变处发生粘连，形成一条结膜桥带。可发生在角膜缘任何部位，胬肉不发展、不充血、无炎症表现，胬肉颈部可以通过探针。

试题2.答案：A。泪液正常的分泌量为0.9～2.2 μL/min，结膜囊的容量约为30 μL，在通常情况下经泪道排出。只有当分泌量超过100 μL/min时，会出现流泪现象。

试题3.答案：C。常规房水外引流途径包括：前房角小梁、Schlemm管、巩膜内外集合管、上巩膜和结膜静脉外流。小梁网分为3个部分：葡萄膜小梁、角巩膜小梁和邻管组织，其中葡萄膜小梁对房水外引流的排除阻力影响最小。

试题4.答案：B。Kayser-Fleischer环主要见于Wilson病以及其他肝病引起的铜代谢障碍患者中，是铜离子沉积在角膜后弹力膜上。Fleischer环是在圆锥角膜锥底部的上皮层内有一环形淡棕色贴纸沉着线；Stocker线是在翼状胬肉头部附着的角膜上，可见一淡棕竖条，围绕头部，沉着于其前端的上皮内；Ferry线是在抗青光眼术后大滤过泡下方邻近的角膜上皮内有一横行、淡黄色铁质沉着线。

试题5.答案：B。Foster-Kennedy综合征表现为一眼视神经原发萎缩，另一眼视盘水肿，视神经萎缩侧的颅前凹附近额叶下方有一占位病变，直接压迫了该侧视神经，而发生萎缩；同时，由于颅内压增高，引起对侧视盘水肿。其与缺血性视神经病变的区别在于前者多有颅内压增高的症状和体征，而且视盘水肿程度较重，充血明显，视网膜静脉曲张。视野检查，水肿侧生理盲点扩大，萎缩侧有中心暗点。

Investigation of bacteria and their drug susceptibility in perioperative conjunctival sac of cataract phacoemulsification

ZHANGBao-dong，WANGYong.
DepartmentofOphthalmology,PanzhihuaIronandSteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

ZHANG Bao-dong,Email: 1050202184@qq.com

Objective To survey the bacteria and their drug susceptibility in perioperative conjunctival sac of cataract phacoemulsification patients in order to reduce the incidence of infectious endophthalmitis and to guide therational use of antibiotics. Methods Three hundred patients (300 eyes) of cataract were divided into non-drug group (treated without any drug one month preoperatively) and drug group (treated with antibiotics eye drops one day preoperatively), with 35 patients in each group. The bacterial culture of conjunctival sac and the drug susceptibility testing were done preoperatively and at one day postoperatively before opening eye pad dressing. Results The gram-positive cocci were mainly detected in the two groups (87.2%, 78.3%) preoperatively andStaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureuswere the main kinds. The gram-positive cocci were mainly detected in the two groups (87.5%, 80.0%) postoperatively andStaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureuswere the main kinds. The susceptibility tests showed that the sensitivity of bacteria for Cefoxitin, Gentamicin, Levofloxacin, Erythromycin, Tobramycin, Ofloxacin and Chloramphenicol had a decline trend. The resistance of Ofloxacin, Levofloxacin and Erythromycin were relatively high. ConclusionsStaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureusare the main strains of cataract surgery circumference of conjunctiva sac. Conventional bacterial culture and susceptibility tests showed that the sensitivity of bacteria for Cefoxitin, Gentamicin, Levofloxacin, Erythromycin, Tobramycin, Ofloxacin and Chloramphenicol had a decline trend. The resistance of Ofloxacin, Levofloxacin and Erythromycin are relatively high.So reasonable, timely and sensitive antibiotics can prevent the occurrence of postoperative infectious endophthalmitis, guide the reasonable application of antibiotics,increase operation safety and reduce the risk of operation. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:90-93)

Cataract; Phacoemulsification; Perioperative period; Bacteria; Conjunctival sac; Drug susceptibility test

四川省攀枝花市攀钢集团总医院眼科 攀枝花 617000

张宝冬(Email：1050202184@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.004

2014-07-31)