微创性胸腔置管引流加局部注药治疗恶性胸腔积液58例

褚瑞明，邱福庭，张亚军，吴小辉，赵宏岩

（1.河北省丰宁满族自治县黄旗中心卫生院，河北 承德 068350；2.河北省丰宁满族自治县中医院，河北 承德 068350）

微创性胸腔置管引流加局部注药治疗恶性胸腔积液58例

褚瑞明1，邱福庭2，张亚军1，吴小辉1，赵宏岩1

（1.河北省丰宁满族自治县黄旗中心卫生院，河北 承德 068350；2.河北省丰宁满族自治县中医院，河北 承德 068350）

目的观察微创胸腔置管引流联合局部注药治疗恶性胸腔积液的近期疗效。方法选取2012年7月至2014年6月收治的113例肺癌晚期并恶性胸腔积液患者，据随机数字表法分为观察组（58例）和对照组（55例），观察组患者采用B超引导下穿刺并胸腔置管引流治疗方案，积液排净后胸腔注入顺铂（DDP）、吉西他滨（GEM）、白细胞介素-2（IL-2）行局部化学治疗（简称化疗），每周1次，连续3～4次；对照组行胸腔穿刺抽液方案，抽尽积液后给予同种类、同剂量药物性局部化疗。化疗结束后2个月判定胸腔积液疗效，采血检测肿瘤标志物水平，并对比两组化疗毒性反应与并发症。结果化疗结束后2个月，观察组卡氏生活质量（KPS）评分（68.5±6.1）分，明显高于对照组的（65.7±5.4）分（u=2.587，P=0.011）。两组患者胸腔积液疗效构成差异显著（Z=2.055，P=0.040），观察组患者胸腔积液总有效率为70.69%、临床获益率为89.66%，均高于对照组的54.55%和76.36%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组主要药物毒性发生率差异无统计学意义（P＞0.05），对照组气胸发生率为9.09%、胸腔积液分隔比例为25.45%，明显高于观察组的0和6.90%，（fisher，P1=0.019，P2=0.007），观察组引流过程中出现4例(6.90%)导管堵塞病例。观察组治疗后癌胚抗原[CEA，（17.7± 4.6）]βg/L、癌抗原[CA125，（15.5±5.2）]U/mL、细胞角蛋白 19片段[CYFRA21-1，（11.6±3.9）]βg/L数值均明显低于对照组的（21.2±5.9）βg/L、（18.6±4.7）U/mL、（14.9±4.7）βg/L（u1=3.504，P1=0.001；u2=3.328，P2=0.001；u3=4.050，P3＜0.001）。结论微创胸腔置管引流加局部注药治疗恶性胸腔积液的近期疗效要优于胸腔穿刺抽液加局部注药，且临床安全性高，引流过程中要注意做好引流导管封管的处理，避免堵管。

肺癌；恶性胸腔积液；胸腔置管引流；胸腔穿刺抽液

肺癌晚期累及胸膜常引起恶性胸腔积液，极易引起呼吸困难、肺不张、纵隔移位或心力衰竭等并发症，预后较差。减少胸腔积液量、改善患者症状、提高生存质量是恶性胸腔积液的治疗出发点，胸腔穿刺抽液或引流并局部应用化学治疗(简称化疗)药物是主要的治疗方法[1]。笔者对两种治疗方案的近期疗效进行了对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择医院肿瘤科2012年7月至2014年6月收治的肺癌晚期并恶性胸腔积液患者113例，纳入标准：年龄＜70岁；肺癌经穿刺病理检查确诊；卡氏生活质量（KPS）评分60分，预计生存期3个月以上；TNM分期Ⅲ～Ⅳ期；不宜行外科手术或放弃外科手术者。排除标准：肝、肾功能异常；凝血功能异常；精神障碍。其中男64例，女49例；年龄45～67岁，平均（57.4±6.2）岁；鳞癌32例，腺癌62例，鳞腺癌19例；胸腔大量积液71例，中等积液42例；单侧积液81例，双侧积液32例。所有患者入组后根据随机数字表法分为观察组（58例）和对照组（55例），两组患者一般资料比较，未见显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床特征比较[例(%)]

1.2 治疗方案

观察组采用B超定位穿刺点，常规消毒、铺巾并以利多卡因局部麻醉，用连接注射器的穿刺针从穿刺点垂直于胸壁缓慢进针，回抽见血性积液流出即证明穿刺成功，从穿刺针侧孔置入“J”形导丝，退出穿刺针，采用扩张器扩展皮肤，通过导丝植引入16号中心静脉导管，送入胸腔约10～15 cm，抽出导丝，外界置三通阀、一次性引流袋，并妥善封闭穿刺点。引流量50 mL/min，首日引流2 000 mL左右，持续引流并经超声检查无胸腔积液后，将顺铂（DDP，规格为每支 50 mL∶50 mg，澳大利亚 Hospira Australia Pty Ltd公司，注册证号 H20090521）60 mg+0.9%氯化钠注射液40 mL、吉西他滨（GEM，规格为每支200 mg，辰欣药业股份有限公司，国药准字H20113371）400 mg/m2+0.9%氯化钠注射液50 mL、白细胞介素-2（IL-2，规格为每瓶10万IU，上海华新生物高技术有限公司，国药准字S10970042）200 U+0.9%氯化钠注射液20 mL经三通阀、中心静脉导管注入胸腔，注药后关闭三通阀与引流管，管外口用肝素帽封闭，妥善固定。嘱患者仰、俯、侧卧及头低足高位反复变换体位，以利药物与胸膜广泛接触。闭管24 h后开放引流，每周注药1次，共治疗3～4次，化疗技术后拔管。对照组采用胸腔穿刺人工抽液方法，尽量抽京胸腔内积液，胸腔注药种类及剂量均同观察组。

1.3 观察指标与疗效判定标准[2]

化疗结束后2个月依据世界卫生组织癌性渗液疗效判定标准判定胸腔积液疗效，完全缓解（CR)：胸腔积液消失并维持1个月以上，症状消失；部分缓解(PR)：治疗1个月后胸腔积液重新出现，较治疗前减少50%，症状改善；稳定（SD）：治疗l个月后胸腔积液重新出现，与治疗前无变化；疾病进展（PD）：治疗l个月后胸腔积液重新出现，较治疗前增加。总有效=CR+PR，临床获益=CR+PR+SD。药物毒性反应与并发症：治疗中记录药物毒性反应与并发症，其中药物毒性反应及严重程度按照美国国家癌症研究所制订的常见毒性分级标准 NCI-CTC 3.0版标准判定。肿瘤标志物水平：治疗前与治疗结束后2个月采空腹静脉血，采用美国 Beckman公司化学发光仪检测细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1)、癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA125）水平（电化学发光法），试剂盒购自由上海信裕生物科技有限公司。

1.4 统计学处理

采用Epidata 3.1软件建立数据库，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，定量数据比较采用 u检验，定性数据比较采用 χ2检验，不满足 χ2检验条件的四格表数据采用fisher精确概率法，单项有序列联表数据比较采用Mann-Whitney U秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。观察组卡氏生活质量(KPS)评分(68.5± 6.1)分，明显高于对照组的(65.7±5.4)分(u=2.587，P=0.011)。

表2 两组患者化疗结束后2个月胸腔积液疗效比较[例(%)]

表3 两组患者化疗期间毒性反应与并发症比较

表4 两组患者化疗前与化疗结束2个月后肿瘤标志物比较（）

表4 两组患者化疗前与化疗结束2个月后肿瘤标志物比较（）

组别观察组对照组u值P值CEA(βg/L) CA125(U/mL) CYFRA21-1(βg/L)治疗前82.4±23.1 85.3±20.4 0.708 0.480治疗后17.7±4.6 21.2±5.9 3.504 0.001治疗前57.6±18.4 60.3±21.2 0.721 0.472治疗后15.5±5.2 18.6±4.7 3.328 0.001治疗前23.8±7.0 22.7±7.4 0.811 0.419治疗后11.6±3.9 14.9±4.7 4.050＜0.001

3 讨论

恶性胸腔积液的发病机制一般是肿瘤阻塞壁层胸膜血管、淋巴管，或转移至纵隔淋巴结，使胸腔积液的回流吸收受阻而引发[3]。肺癌引发的胸腔积液占恶性胸腔积液的24% ～42%[4]，恶性胸腔积液的治疗目的主要是减少积液产生，减轻患者痛苦，延长生存期。目前，较有效的治疗方法是胸腔穿刺或置管引流，积液排尽后局部灌注化疗药物，杀灭肿瘤细胞并产生化学性胸膜炎，人为造成胸膜粘连，闭合胸腔，达到减少积液产生的目的。

本试验结果发现，化疗结束后2个月，观察组生活质量评分明显高于对照组，胸腔积液总有效率、临床获益率分别较对照组提高了近16%和14%，说明微创胸腔置管引流治疗恶性胸腔积液的疗效优于胸腔穿刺抽液。同时，对照组出现气胸、胸腔积液分隔或包裹比例明显高于观察组，则说明微创胸腔置管引流在操作上安全性有优势。分析其原因可能如下：1）胸腔穿刺抽液很难一次性抽净积液，致使胸腔内残留液体较多，稀释了化疗药物，且易形成积液的多房分隔或包裹[5]，化疗药物分布不均；而胸腔置管引流可充分引流积液，化疗药物浓度有所提高，有利于脏壁两层胸膜的靠近，降低胸腔内渗透压，有助于胸腔积液的减少。2）从技术设计上，考虑一次性抽液过大可能造成纵隔摆动和腹胀后肺水肿，胸腔穿刺抽液须多次反复进行，且抽液过程中伴随脏壁两层胸膜的靠拢，穿刺针易刺伤脏层胸膜和肺组织，造成气胸和胸腔内感染[6]；而微创置管引流在无此顾虑，术者可根据三通阀调节引流积液的速率，且留置引流管材料系硅胶导管，与机体接触的顺应性较好，大大减少了气胸及穿刺点肿瘤种植的发生几率[7]。3）微创置管引流导管可长期留置，反复胸腔内注药，操作步骤相对简便；而穿刺抽液则需反复胸腔穿刺，技术操作复杂，且易增加肺组织损伤几率。两组并发症对比发现，微创置管引流最显著的并发症是导管阻塞，因此在每次引流完后要及时做好冲管与封管的处理，必要时可使用糜蛋白酶或尿激酶通管。

在胸腔输注化疗药物的选择上，选用的GP方案是国际公认的非小细胞肺癌的一线化疗方案[8]，Nakanishi等[8]报道，GP方案化疗治疗非细胞肺癌(NSCLC)的临床控制率为33%～54%。此外，笔者在GP方案基础上，联合输注IL-2，后者是具有多种生物活性的细胞因子，可介导T、B淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤作用发挥抗肿瘤和增强机体免疫的功能。研究报道[9-10]，IL-2联合 DDP胸腔内注药治疗恶性胸腔积液的总体有效率较单纯DDP注药能提高8%～14%。CEA和CA125为广谱性肿瘤标志物，在腺癌患者中敏感程度最高[11]，而CYFRA21-1则是鳞癌的首选特异性标志物[12]。观察组治疗后上述3类肿瘤标志物水平均显著低于对照组，从微观角度进一步佐证微创胸腔置管引流加局部注药治疗恶性胸腔积液的临床疗效优于胸腔穿刺抽液加局部注药治疗方案。

综上所述，微创胸腔置管引流加局部注药治疗恶性胸腔积液较胸腔穿刺抽液加局部注药治能减少反复穿刺次数，对胸壁的损伤小，更有利于恶性积液的排出与化疗发挥作用，进一步抑制积液形成，临床疗效较好，且操作简便，患者耐受性好，值得推广。

作者简介:褚瑞明（1973-），男，满族，大学本科，副主任医师，主要从事临床外科工作，（电子信箱）109562307＠qq.com。

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R969.4；R979.1

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1006-4931(2015)19-0082-03

2015-03-12)