米非司酮联合米索前列醇或利凡诺终止中期妊娠效果比较

李 灿，范勤颖，杜胜巧

(河北省辛集市中医院妇产科，河北 石家庄 052360)

米非司酮联合米索前列醇或利凡诺终止中期妊娠效果比较

李 灿，范勤颖，杜胜巧

(河北省辛集市中医院妇产科，河北 石家庄 052360)

目的探讨米非司酮或联合米索前列醇或利凡诺终止中期妊娠的有效性及安全性。方法选取2013年1月至2014年12月收治的孕13～24周要求终止妊娠的孕妇72例，随机分为观察组和对照组，各36例。观察组应用米非司酮联合利凡诺，对照组应用米非司酮联合米索前列醇。结果观察组患者引产成功率高于对照组（100.00%比88.89%)，但差异无统计学意义（fisher，P=0.115），清宫率显著低于对照组(22.22%比 58.33%，β2=9.758，P=0.002）；观察组术后 24 h内出血量显著低于对照组[(133.45±20.21)mL比(172.03±29.73)mL，t=6.439，P＜0.05]，但引产时间高于对照组[（359.69±61.65)min比(302.68±54.24）min，t=4.166，P＜0.05]，患者产道裂伤等不良反应发生率也高于对照组(11.11%比5.56%，fisher，P=0.674）。结论米非司酮联合利凡诺引产总体效果优于米非司酮联合米索前列醇，但产道损伤发生率更高，引产时间也更长。建议高孕周（如孕16～24周）患者终止中期妊娠采取米非司酮联合利凡诺，而低孕周（如孕13～16周）选择米非司酮联合米索前列醇。

中期妊娠；终止妊娠；米非司酮；米索前列醇；利凡诺

孕13～24周妊娠为中期妊娠。人工方法终止中期妊娠的方法很多，世界卫生组织推荐用米非司酮联合米索前列醇，美国则主张用宫颈扩张术联合刮宫术。我国采用利凡诺羊膜腔内注射引产在临床应用已有40余年历史[1]，至今仍是临床常用的终止中期妊娠方法，也有部分地区应用米非司酮联合利凡诺羊膜腔内注射。笔者对比了米非司酮联合米索前列醇和米非司酮联合利凡诺终止中期妊娠的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年12月我院产科收治的孕13～24周自愿要求终止妊娠的孕妇72例。纳入标准：孕13～24周，自愿要求终止妊娠；对本研究知情同意；无应用米非司酮、米索前列醇、利凡诺禁忌证。排除标准：异位妊娠；心、肝、肾慢性疾病；贫血、凝血功能障碍病史；血流动力学不稳定；凝血功能异常；合并子宫肌瘤；带器妊娠；对非甾体类药物及前列腺素药物过敏；此次孕前1个月内服用过甾体类激素类避孕药；瘢痕子宫。72例患者中，年龄22～38岁；孕13～16周62例，孕17～24周10例。随机分为观察组和对照组，各36例，两组患者年龄、体重、孕周等比较，均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组孕妇一般临床特征比较（n=36）

1.2 方法

观察组采取米非司酮片口服联合利凡诺注射液羊膜腔内注射，米非司酮片（湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20033551，规格为每片25 mg）每次50 mg，每12 h口服1次，连服3次，每次服药前后空腹2 h，首次服药间隔3 h后经腹壁向羊膜腔内注入利凡诺注射液（乳酸依沙丫啶注射液，江苏迪赛诺制药有限公司，国药准字 H32024696，规格为每支 2 mL∶50 mg）100 mg，羊膜腔注药后72 h内胎儿未娩出，再次注射利凡诺或根据孕周大小改用钳刮术或其他方法终止妊娠。对照组采取米非司酮片口服联合米索前列醇片阴道上药终止妊娠，米非司酮片每次50 mg，2次/日，服药3 d，每次服药前后空腹2 h，第4天阴道后穹窿放置米索前列醇片（湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20073696，规格为每片0.2 mg）0.4 mg，根据宫口扩张及宫缩情况，可重复给予米索前列醇每次0.2 mg，8 h 1次，最多给3次；最后1次使用米索前列醇24 h后胎儿未娩出，可羊膜腔内注射利凡诺引产，也可根据孕周大小采用钳刮术或其他方法终止妊娠。两组患者均于胎儿娩出后常规肌肉注射缩宫素20 μg，胎儿娩出后如胎膜、胎盘不能娩出或有残留随即行清宫术，术后产房观察2 h后无异常转病房。引产过程中一旦出现子宫收缩过强，应及时给予哌替啶或宫缩抑制剂，如有子宫破裂征兆及时行开腹手术。

1.3 观察指标

观察患者胎盘、胎膜娩出情况，查看有无胎盘、胎膜残留，评价患者引产效果（流产成功率、清宫率、胎盘残留率）、引产时间（用药后出现宫缩时间至胎盘娩出时间）、产后24 h出血情况（采取容量法评价）、产道裂伤等情况。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 17.0软件分析，定量数据经检验符合正态分组，比较行 t检验；定性数据比较行 χ2检验或四格表数据 fisher精确概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者1例行大钳夹+刮宫术，7例常规清宫，清宫率22.22%；术后无胎盘残留；36例患者均成功流产。对照组患者有8例行大钳夹 +刮宫术，13例常规清宫，清宫率58.33%；术后无胎盘残留；4例引产失败，均为孕16～24周患者，后经给予利凡诺羊膜腔内注射引产后成功，对照组引产成功率为88.89%（32/36）。观察组引产成功率显著高于对照组（fisher，P=0.115），清宫率显著低于对照组（χ2=9.758，P=0.002）。两组引产相关指标见表2。

表2 两组孕妇引产相关指标比较（n=36）

3 讨论

中期妊娠引产除需发动有效宫缩外，还需使宫颈扩张、软化与成熟，使宫缩与宫颈扩张同步进行，促使妊娠物顺利排出。但中期妊娠因宫颈较硬，尚不成熟，宫颈扩张的潜伏期较长，宫缩诱发不容易启动；同时胎盘与子宫紧密附着，胎盘娩出时常有绒毛残留。因此，单纯药物引产可能无法使蜕膜组织完全排出，导致引产损伤大，产后并发症多，引产失败率高[2]。终止妊娠的方法很多，从最初的小型剖宫产术、天花粉引产、水囊引产、利凡诺羊膜腔注射，逐步发展至目前常用的米非司酮联合米索前列醇、米非司酮联合利凡诺，经历了漫长曲折的过程[3]。国内外临床终止中期妊娠的方法也各不相同，欧洲地区广泛应用世界卫生组织推荐的米非司酮联合米索前列醇，美国约98%患者采取宫颈扩张+刮宫术，也有采用阴道应用米索前列醇或米非司酮联合米索前列醇[4]。我国一直沿用经济、有效的利凡诺羊膜腔内注射，主要是因其简单、经济、成功率高、用药量少、不良反应轻等优点，但胎盘胎膜残留率高，易发生阴道后穹窿及宫颈裂伤等缺点，也有地区应用米索前列醇联合米非司酮终止中期妊娠。

利凡诺用于引产的机制为直接杀胚，促使胎盘、蜕膜坏死，对生殖细胞无损害[5-7]。米索前列醇和米非司酮最早用于早孕流产，应用于终止中期妊娠始于1994年，2012年世界卫生组织及英国皇家妇产科医师学会(RCOG)均推荐米非司酮联合米索前列醇终止中期妊娠，这也是目前许多国家及地区的首选方法[8]。米非司酮是竞争性受体拮抗药，与孕酮竞争受体而达到拮抗作用，可软化宫颈，提高子宫肌层对缩宫素的敏感性，使妊娠绒毛及蜕膜变性坏死，胎盘与子宫壁易剥离，蜕膜坏死后，释放内源性前列腺素促进宫颈软化及子宫成熟，尤其对中期妊娠作用更明显[9]。米索前列醇为前列腺素衍生物，具有E类前列腺素的药理活性，可软化宫颈，增强子宫内压力及子宫张力。前列腺素分解代谢需前列腺素脱氢酶，而孕酮对该酶具有调节作用，米非司酮可竞争性抑制孕酮受体而使蜕膜组织中前列腺素脱氢酶水平下降，从而提高内源性前列腺素水平，增强子宫对缩宫素的敏感性[10]。因此，米索前列醇与米非司酮序贯使用，可显著提高和诱发子宫自发性收缩的幅度与频率，用于终止妊娠。米非司酮联合米索前列醇终止中期妊娠时米非司酮用量200 mg即可达到与单用600 mg相近的效果，而药品不良反应却降低了很多。

多项研究证实，米非司酮促宫颈软化与成熟的作用可弥补利凡诺用于终止中期妊娠的不足，其联合利凡诺可缩短引产时间，减少药品不良反应，引产成功率较单用利凡诺高[11]。本研究结果显示，观察组患者引产成功率高于对照组，清宫率、术后24 h内出血量显著低于对照组，但引产时间及产道裂伤等不良反应多于对照组。相比之下，观察组总体引产效果优于对照组。对照组4例引产失败患者均为孕16～24周的高孕周患者，后经采取羊膜腔内注射利凡诺后成功引产。由此可见，对于孕周高(16～24周）的中期妊娠，采取米非司酮联合利凡诺的引产效果优于米非司酮联合米索前列醇。

综上所述，米非司酮口服联合利凡诺羊膜腔注射和米非司酮口服联合米索前列醇阴道上药用于终止中期妊娠均安全有效，前者引产总体效果优于后者。建议高孕周（如孕16～24周）的终止中期妊娠采取米非司酮联合利凡诺，而低孕周（如孕13～16周）则选用米非司酮联合米索前列醇。

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1006-4931(2015)19-0122-02

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