乌司他丁对急性肺损伤患者的免疫调节作用

李宏治　申捷　钟志越　闵思庆

(复旦大学附属金山医院重症监护室，上海　201508)



·论著·

乌司他丁对急性肺损伤患者的免疫调节作用

李宏治申捷钟志越闵思庆

(复旦大学附属金山医院重症监护室，上海201508)

摘要目的：评价乌司他丁对急性肺损伤(ALI)患者的免疫调节作用。方法： 将符合ALI诊断标准的30例患者随机分成对照组(14例)和治疗组(16例)。对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用乌司他丁，疗程为7 d。两组患者治疗前后进行急性病生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分，计算氧合指数；采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)与白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、IL-10水平；采用流式细胞术检测外周血T淋巴细胞亚群百分比(CD3+、CD4+、CD8+)；检测免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM。统计患者住重症监护病房(ICU)时间及病死率。结果：与对照组比较，治疗组治疗后APACHEⅡ评分下降更明显，氧合指数增加更明显； 与治疗前相比，治疗组治疗后CD3+表达明显上升，CD8+下降；治疗组血清TNF-α、IL-6、IL-8水平较对照组显著下降，IL-10水平升高； 治疗组患者住ICU时间减少，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM水平及病死率差异无统计学意义(P>0.05)。结论：乌司他丁可在一定程度上改善ALI患者的免疫机能，尤其能增强细胞免疫。

关键词急性肺损伤；乌司他丁；免疫调节

急性肺损伤(acute lung injury，ALI)是机体在严重创伤、 感染等急性应激性损害后发生的危重症。ALI发病率高、病情凶险，常发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是危重症患者病死的主要原因[1]。近年来发现，免疫功能异常在ALI发病过程中起着至关重要的作用。在急性应激性损害后，机体通过不同途径造成特异性免疫系统抑制和非特异性炎性反应亢进，主要表现为促/抗炎反应失衡、抗原递呈细胞功能下降、淋巴细胞增殖能力下降以及淋巴细胞凋亡增加等。本研究观察了乌司他丁对ALI患者各项免疫指标的调节作用。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月—2012年7月我院收治的30例ALI患者，随机分为治疗组(16例)和对照组(14例)。排除年龄小于16岁或大于75岁者。两组患者的年龄、性别、急性病理生理学和健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病例符合ALI的诊断标准[2]：(1)急性起病；(2)氧合指数[氧分压/吸入气体含氧量(PaO2/FiO2)]≤300 mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]；(3)正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；(4)肺动脉嵌顿压≤18 mmHg或无左心房压力增高的临床证据。

1.2治疗方法对照组给予机械通气、治疗原发病、抗感染、维护内环境稳定、营养和器官功能支持治疗(经典的SSC治疗[3])；治疗组在给予与对照组相同的治疗方式的基础上静脉注射乌司他丁注射液(广东天普生化医药股份有限公司)20万U/次(加入0.9%氯化钠液20 mL)，每8 h一次，疗程 7 d。

1.3观测指标所有患者治疗前后进行急性病生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分；采用酶联免疫吸附法检测治疗前及开始治疗当天和治疗24 h、7d的血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8、IL-10的水平；检测治疗前后免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM和T淋巴细胞亚群百分比。统计患者住ICU时间及病死率。

2结果

2.1两组患者治疗前后APACHEⅡ评分与氧合指数比较两组患者治疗前APACHEⅡ评分差异无统计学意义(t=0.62，P=0.267)；两组治疗后APACHEⅡ评分均显著下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(对照组t=2.66，P=0.012；治疗组t=3.23，P=0.0043)，治疗组较对照组下降更显著(t=2.85，P=0.031)。两组患者治疗前氧合指数差异无统计学意义(t=0.58，P=0.212)；两组治疗后氧合指数均显著增加，与治疗前比较差异均有统计学意义(对照组t=2.32，P=0.031；治疗组t=2.35，P= 0.043)。见表1。

±s)

注:与治疗前对比,*P<0.05;与对照组对比，#P<0.05

2.2两组治疗前后免疫指标比较两组治疗前后免疫球蛋白值差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，治疗组治疗后CD3+、CD4+增高，CD8+下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

±s)

2.3两组细胞因子(TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10)的检测结果比较与对照组相同时间点相比，治疗组各细胞因子水平均有不同，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

项目0h24h7dTNF-α 对照组364.46±124.94352.35±127.16271.86±110.30 治疗组354.00±135.85313.99±121.72189.90±119.19IL-6 对照组192.04±85.04193.37±93.26179.05±87.62 治疗组217.48±67.62181.18±64.6994.54±41.61IL-8 对照组274.07±63.01221.83±73.59210.40±50.02 治疗组259.14±87.89208.62±81.02157.00±49.51IL-10 对照组56.67±16.5062.98±25.2876.01±26.16 治疗组65.88±21.7871.72±45.50131.32±63.53

注：正常值为细胞因子ELISA测定试剂盒(深圳晶美生物工程有限公司)所标[TNF-α: (30.95±1.92)ng/mL; IL-6: (34.15±38.62)ng/mL; IL-8(80.15±45.76)ng/mL; IL-10: (25.57±10.25)ng/mL]

2.4两组患者住ICU时间比较两组患者住ICU时间的差异有统计学意义(t=3.00，P=0.0053)，但病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别nICU住院天数/d28d病死率/%对照组1425.35±6.414.3(2/14)治疗组1619.49±4.2*12.5(2/16)

注：与对照组比较，*P<0.01

3讨论

ALI是各种病因所导致全身炎性反应的肺部表现，有多种炎性因子参与其病理过程，最终可演变为多脏器功能障碍综合征(MODS)甚至ARDS。多种因素(如严重感染、创伤、休克、大手术、大量输库血、溺水误吸等)可导致ALI，使患者出现肺泡毛细血管膜损伤及肺泡损伤，肺间质充血水肿，肺泡表面活性物质减少，通气/血流比例失调，肺顺应性降低，导致低氧血症 、肺水肿和肺不张。ALI临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症综合征。

目前认为，“免疫炎性反应失控”是ALI发病的根本原因[4]。ALI患者T细胞大量凋亡，亚群发生变化，造成免疫功能低下。本研究提示急性肺损伤患者，与治疗前相比免疫球蛋白指标上升但无统计学意义；CD8+表达下降，CD3+、CD4+表达上升，与对照组相比治疗组CD3+上升明显，CD8+下降，提示乌司他丁有调节机体免疫反应、提升宿主对微生物感染的免疫力及防御作用。

促炎和抗炎失衡是免疫抑制的主要原因[4-6]。TNF-α是导致炎性反应和ALI的主要前炎性因子之一，其核心作用是在炎性反应中激活细胞因子级联反应[7-8]。TNF-α在炎性反应早期出现并迅速达到高峰，在ALI的发生、发展中发挥重要作用。IL与炎性反应的严重程度密切相关，可作为脓毒症预后的评估指标[9]。血清或血浆IL-6水平可敏感地反映组织损伤的程度[10]。IL-8是多核中性粒细胞(polymorphonuclear，PMN)的激活和趋化因子，是肺部PMN定向游走的主要趋化因子，在肺部疾病中起关键作用[11]。IL-8损伤肺毛细血管内皮细胞后加重肺泡肺间质水肿，导致肺顺应性降低，功能残气量减少，无效腔增加，通气/血流比值失调等。IL-8可耐受血清和渗出液中肽酶的降解，使IL-8在局部积累而“放大”了炎性反应。IL-10可抑制炎性免疫应答，起负性调控作用[12]，抑制或者减少IL-10的产生和释放，在一定程度上对机体起保护作用，有助于全身炎性反应的控制和病情的好转。因此，本项研究将TNF-α和IL-6、IL-8、IL-10作为观察指标，结果显示，两组ALI患者治疗当天TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平差异无统计学意义；在治疗的第7天，治疗组TNF-α、IL-6、IL-8下降，IL-10升高，提示乌司他丁具有抑制炎性细胞过度释放、减轻炎性反应的作用。

乌司他丁作为蛋白酶抑制剂，能够抑制多种酶的活性，抑制过度炎性反应，减少组织损伤，改善微循环和组织灌注，增强T细胞和免疫系统功能[13]。 本研究显示，治疗组APACHEⅡ评分下降较对照组更显著；且与对照组相比，治疗组治疗后促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8水平下降，抑炎因子IL-10水平升高；治疗组治疗后T细胞亚型亦较治疗前改善，但体液免疫指标与治疗前差异无统计学意义。

本研究中，乌司他丁虽然可以改善ALI患者的免疫机能，但未改善患者的预后。因此，减少ALI患者病死率最有效的方法是早期治疗原发病、早期阻断或消除多种致病因素对宿主异常炎性反应和免疫机制的激活。由于本研究的样本量偏少，结论尚待进一步进行大样本的研究证实。

参考文献

[1]Mayr VD，Dunser MW，Greil V，et al. Causes of death and determinants of outcome in critically ill patients[J]． Crit Care，2006，10 (6)：154．

[2]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23：203.

[3]Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J]. Crit Care Med, 2004, 30(4):536.

[4]Hotchkiss RS， Karl IE． The pathophysiology and treatment of sepsis[J]． N Engl J Med 2003，348 (2)：138- 150.

[5]李百花，张秋香，董殿军，等．番茄红素对急性肺损伤大鼠免疫细胞和炎性细胞因子的影响[J]．北京大学学报(医学版)，2007，29：77-82．

[6]Mokart D，Capo C，Blache JL，et al.Early postoperative，compensatory anti-inflammatory response syndrome is associated with septic complications after major surgical trauma in patients with cancer[J]． Br J Surg，2002，89(11)：1450-1456．

[7]Bhatia M，Moochhala S．Role of inflammatory mediators in the pathophysiology of acute respiratory distress syndrome[J]． J Pathol，2004，202：145．

[8]方强，陈朴．乌司他丁对重症脓毒症患者的疗效及其作用机制的研究[J]．中国抗感染化疗杂志，2005，5(1)：13-15．

[9]王兵，张畔．多器官功能障碍综合征中急性虚证发病与辅助T淋巴细胞1/2平衡之间的关系以治疗对策．中国中西医结合急救杂志，2005，12(1)：58-61．

[10]Annane D，Sebille V，Bellissant E，et al．Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome[J]．Cirt Care Med，2006，34(1)：22-30．

[11]白育庭，闵清．乌司他丁对急性胰腺炎大鼠肺局部致炎因子的影响[J]．中华实验外科杂志，2003，20(6)：511-512．

[12]周立新，谭家驹，李铁男，等. 严重脓毒症免疫炎性反应紊乱及双向免疫调节的前瞻性随机对照研究[J]. 中华医学杂志，2009，15(6)：1028-1033.

[13]高渝峰. 乌司他丁联合胸腺肽α1对多器官功能障碍综合征患者免疫调理作用的临床评价[J]. 中华危重症医学杂志，2011，4(3)：19-23.

Immunomodulatory Effect of Ulinastatin in Patients with Acute Lung Injury

LIHongzhiSHENJieZHONGZhiyueMINSiqingIntensiveCareUnit，JinshanHospital，FudanUniversity,Shanghai201508,China

AbstractObjective：To evaluate immunomodulatory effect of ulinastatin in patients with acute lung injury(ALI). Methods:Thirty patients, who accorded with diagnostic criteria of ALI, were randomly assigned to the control group (14 cases) or the treatment group (16 cases)．The patients in the control group were treated with regular therapy, while those in the treatment group received 7 days’ treatment with ulinastatin in addition．The acute physiology and chronic health evaluation(APACHE)Ⅱ score was evaluated for the patients in two groups before and after the treatment, while the oxygenation index was calculated．The concentrations of tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interleukin-6,8,10 (IL-6,8,10) were determined by enzyme-linked immunosorbent assay and the percentages of peripheral blood T lymphocyte subsets (CD3+、CD4+、CD8+) was detected by flow cytometry. The immune globulin (IgA，IgG，IgE，IgM)was detected. The length of ICU stay and mortality were counted. Results: After the treatment, the APACHEⅡ score and Oxygenation index in the treatment group were much lower than those in the control group. The expression of peripheral blood T lymphocyte subsets(CD3+、CD4+、CD8+) in the treatment after the treatment was much higher than that before the treatment. The levels of TNF-α and IL- 6,8,10 in the treatment group were significantly lower than those in the control group．The length of ICU stay decreased and the difference was statistically significant(P<0.05). However, no significant difference was found in the immune globulin IgA, IgG, IgE, IgM and the mortality (P>0.05). Conclusions: Ulinastatin，in a certain extent， improves the immune function of patients with ALI, especially for cellular immune enhancement.

Key WordsAcute lung injury；Ulinastatin；Immunomodulation

基金项目：上海市宝山区科委科技发展基金(编号：12-E-31)

通讯作者申捷，E-mail：j1999sh@yahoo.com.cn 王建民，E-mail：wjmsu27@163.com

中图分类号R 563.8

文献标识码A