内镜黏膜下剥离术治疗直肠侧向发育型肿瘤的疗效分析

徐威　姚平　胡学军　汤瑜　邱全兴　花海兵　徐美东

(1. 江苏省江阴市中医院消化内科内镜中心，江苏江阴　214400；

2. 复旦大学附属中山医院内镜中心，上海　200032)



·论著·

内镜黏膜下剥离术治疗直肠侧向发育型肿瘤的疗效分析

徐威1姚平1胡学军1汤瑜1邱全兴1花海兵1徐美东2

(1. 江苏省江阴市中医院消化内科内镜中心，江苏江阴214400；

2. 复旦大学附属中山医院内镜中心，上海200032)

摘要目的：评估内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗直肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumors，LSTs)的疗效及安全性。方法： 回顾分析20例直肠LSTs患者的临床资料。根据内镜下直肠黏膜表面形态对LSTs进行分型，统计肿瘤大小、形态特征、病理特点以及ESD治疗的切除率和手术时间，并且随访分析手术后的并发症和复发情况。结果：20例中，LSTs分型为颗粒型8例，非颗粒型12例；腺瘤伴有低级别瘤变18例，高级别上皮内瘤变2例；管状绒毛状腺瘤7例，管状腺瘤13例；平均病变直径为(33.9±11.5)mm；ESD治疗时整块、完整切除率为100%，平均手术时间为(40±15)min。手术后，出血发生率为10%(2/20)，无穿孔发生；在平均12.6个月随访时间内，未发现复发。结论：ESD治疗直肠LSTs病变的整块切除率高，并发症发生率低。因此，ESD是治疗直肠LSTs(尤其是病变直径大于2 cm、具有较高恶变潜能的LSTs)的一种安全有效的方法。

关键词直肠肿瘤；直肠镜检查；治疗结果；侧向发育型肿瘤；内镜黏膜下剥离术

结直肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumors，LSTs)是指直径≥1 cm、呈侧向扩展而非垂直生长的一类浅表型病变，是扁平型结直肠肿瘤性病变中最重要的一个亚型[1]。近年来，随着内镜医师对LSTs的认识的不断提高以及染色和放大色素内镜在临床诊断中的应用，结直肠LSTs的检出率逐渐提高。LSTs的癌变率较高，发现后应尽早治疗。

目前，内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)是治疗结直肠LSTs的常用方法，但对于直径>20 mm的病灶，难以一次性完整切除，容易出现局部肿瘤残留和复发[2]。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)可大块地完整切除病灶，且能为病理诊断提供了完整的标本，因此它已成为治疗上消化管癌前病变和早期癌的标准方法[3]。

1资料与方法

1.1一般资料江苏省江阴市中医院2012年9月—2014年9月应用ESD治疗直肠LSTs患者20例，其中男性11例，女性9例；中位年龄65岁(56～72岁)；肿瘤最长直径为22～45 mm。纳入标准：(1)经肠镜检出的病变直径>20 mm；(2)拟诊断为直肠LSTs。排除标准：(1)非抬举征阳性；(2)放大内镜下肠黏膜pit分型为Ⅴ型(不规则或者无结构)[4]。所有患者均于术前签署特殊治疗知情同意书，且知晓术中及术后可能出现的并发症。

1.2器械与设备VIO-200D高频电切装置和APC300氩离子凝固器购自德国ERBE公司；CF-H260或Q260电子肠镜购自日本Olympus公司，进行ESD操作时，肠镜前端加装透明帽(D-201-13404)。其余设备：Olympus附冲水装置、NM-4L-1注射针、FD-410LR热活检钳、HX-600-135止血夹、KD-620LR型Hook刀(钩刀)、KD-611L型IT刀和CO2气泵。注射溶液为用0.9%氯化钠溶液稀释的肾上腺素(体积比为1∶10 000)溶液(100 mL 0.9%氯化钠液中加入2 mL靛胭脂)。

1.3方法

1.3.1内镜下直肠LSTs表型的分类对拟行ESD治疗的患者均在术前给予常规的肠黏膜染色检查，以确定病变大小。根据内镜下肠黏膜的表面形态进行分型，分为颗粒型(LST-granular type，LST-G)和非颗粒型(LST-nongranular type，LST-NG)两种。

1.3.2ESD治疗过程术前做好充分的肠道准备，完善血液和心电图等相关检查。口服抗血小板药物的患者停药1周。治疗前，普通肠镜下观察完整病灶(图1A)，局部喷洒靛胭脂进行染色(图1B)，或采用内镜窄带成像(narrow band imaging，NBI)技术确定病变范围，用氩气刀在病灶边缘做标记。黏膜下注射混有肾上腺素和靛胭脂的0.9%氯化钠溶液抬举病变，在ESD操作中可根据需要，重复行黏膜下注射(图1C)。在标记点外侧，用钩刀切开黏膜以暴露黏膜下层，然后沿着标记点外侧，将一圈黏膜完整切开。在直视下，用钩刀和IT刀剥离黏膜下层(图1D)，将病变完整剥离，并使用热活检钳处理完整剥离后的病变创面(图1 E)。创面尽量以金属夹夹闭，如病变范围较大，可部分夹闭。将整块切除的标本用中性甲醛溶液固定后测量其大小(图1 F)，送病理科进行病理确诊。以上整块切除的病变标本经病理诊断，显示为直肠绒毛状管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，部分病灶呈高级别上皮内瘤变(图1G、1H)，而其外缘和基底均无肿瘤侵犯，属于完整切除。

1.3.3术后处理及随访所有患者在术后常规禁食，并应用抗生素和止血药物。观察患者有无腹痛、便血、会阴部皮下气肿等不良反应，同时随访腹部体征，必要时行腹部X线检查，了解腹腔有无游离气体。术后第3、6和12个月行肠镜复查，以后每隔1～2年进行1次肠镜检查，随访所有患者的肿瘤残留和复发情况。局部复发指术后6个月以上，原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶。肿瘤残留指术后6个月内，原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤性病灶。

2结果

入组的20例LSTs患者中， LST-G 8例，LST-NG 12例；术后病理提示，腺瘤伴有低级别瘤变18例，高级别上皮内瘤变2例；腺瘤中管状绒毛状腺瘤7例，管状腺瘤13例。整块、完整切除率为100%，手术时间为(40±15)min。ESD术后未见穿孔发生，出血发生率为10%(2/20)。其中，术后第2天出血1例，为少量鲜血，经内科保守治疗后止血；另1例为术后第8天出血，患者创面大，出血后再次行肠镜检查，发现创面边缘有渗血，以金属夹止血成功。术后平均随访12.6个月，无复发。见图1和表1。

A：术前普通肠镜下病灶观察；B：靛胭脂染色后病灶观察；C：黏膜下注射混有肾上腺素和靛胭脂的0.9%氯化钠溶液后病变抬举；D：术中采用勾刀剥离黏膜下层；E：完整剥离后的创面；F：切除标本的固定及测量；G和H：术后病理诊断为绒毛状管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，病灶呈高级别上皮内瘤变(G：×200；H：×400)

图1ESD手术过程中观察直肠LSTs病变表面形态及术后病理结果

表1　20例直肠LSTs患者的临床病理特点及ESD治疗结果　 (n, %)

3讨论

Kudo等[5]的研究结果表明，结直肠LSTs的总恶变率为8.4%～52.5%，大多数LSTs可在3年内发展为进展期癌。盛剑秋等[6]报告，LSTs的癌变率为6.4%～29.8%。Matsuda等[7]采用ESD治疗LSTs，病变的整块切除率、完整切除率分别为 99.2%、98.1%，穿孔发生率为2.2%，术后出血发生率为0.4%，未见复发。本研究各项指标与Matsuda等[7]报告基本一致。随着内镜技术的发展，ESD逐渐成为治疗LSTs的首选手段。ESD能最大程度实现一次性完整大块剥离，为术后病理学检查提供完整、准确的组织标本，同时又能够显著降低病变局部残留率和复发率。

然而，临床工作中应注意把握ESD的切除指征。ESD仅能切除病变局部范围内的黏膜层、黏膜肌层及黏膜下全层，无法切除可能存在的脉管浸润和淋巴结转移。因此，判断病变浸润的深度是决定能否采用ESD治疗结直肠癌前病变和早期癌的关键。可在术前采用染色放大内镜判断LSTs的病变深度，若结直肠黏膜pit分型为Ⅴ型(不规则或者无结构)则提示为黏膜下癌，不宜进行ESD治疗。另外，黏膜下注射试验也是一种简单实用的方法，可根据黏膜下注射时非抬举征阳性与否来判断肿瘤是否浸润至黏膜下深层或固有肌层[8]。此外，高分辨率的内镜超声术(endoscopic ultrasonography，EUS)也可以判断肿瘤是否突破黏膜肌层而浸润黏膜下层或固有肌层，但其特异性只有14.3%[9]。目前，以超声内镜或根据抬举征来判断结直肠腺瘤和黏膜高级别上皮内瘤变(相当于高度异型增生、原位癌及黏膜内癌)时，若不存在脉管浸润和淋巴结转移的可能，则不论病变大小均可实施ESD手术；若肿瘤突破黏膜肌层，浸润黏膜下层时，就有脉管浸润和淋巴结转移的可能，一般不宜行ESD手术。在目前的医疗环境和医疗条件下，当无法准确判断是否存在淋巴结转移时，不能将ESD作为首选的治疗方法。如术后病理检查确认肿瘤浸润黏膜下层甚至固有肌层时，应转外科手术治疗。

ESD手术的并发症主要为出血和穿孔[10]。术中剥离过程中应及时电凝止血，对较大血管可以预先进行电凝处理。一旦发生较大量出血，应该用冰冻的0.9%氯化钠溶液(含去甲肾上腺素)对创面进行冲洗或者用肠镜附冲水装置冲洗，明确出血点，然后用热电凝钳进行电凝止血。必要时也可以用止血夹夹闭出血点，但金属夹在手术中使用会影响后续操作，不推荐早期使用。有效预防术中出血的方法是预先处理可见血管，暴露操作视野，尽量在可视下操作。术中穿孔多由于操作视野不清或切开刀的长度及角度控制不好。术中穿孔的主要表现是气腹并见肠壁外脂肪，少数表现为腹部及颈部皮下气肿。手术结束后，在直视下应用金属夹尽可能地将穿孔完整封闭。由于术前进行过肠道准备，ESD手术并发的穿孔经金属夹处理后，其所致的腹膜炎体征往往较轻，也较局限，术后可以采取禁食和抗炎、补液等方式行保守治疗。而对于结肠迟发性穿孔，若患者的症状和体征较重，则建议及时行手术治疗。

参考文献

[1]Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer[J]. Endoscopy, 1993, 25(7):455-461.

[2]Kiesslich R, Neurath MF. Endoscopic mucosal resection: an evolving therapeutic strategy for non-polypoid colorectal neoplasia[J]. Gut, 2004, 53(9):1222-1224.

[3]Deprez PH. Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal tumors[J]. Endoscopy, 2011, 43(11):966-970.

[4]Uraoka T, Saito Y, Matsuda T, et al. Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum[J]. Gut, 2006, 55(11):1592-1597.

[5]Kudo S, Lambert R, Allen JI, et al. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa[J]. Gastmintest Endosc, 2008, 68(4 Suppl):S3-S47.

[6]盛剑秋, 晨智敏, 李爱琴, 等. 大肠侧向发育型肿瘤的内镜诊断与治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2006, 23(4):248-251.

[7]Matsuda T, Gotoda T, Saito Y, et al. Our perspective on endoscopic resection for colorectal neoplasms[J]. Gastroenterol Clin Biol, 2010, 34(6/7):367-370.

[8]Tamegai Y, Saito Y, Masaki N,et al. Endoscopic submucosal dissection: a safe technique for colorectal tumors[J]. Endoscopy, 2007, 39(5):418-422.

[9]Tanabe R, Higaki S, Gondo T, et al. Preoperative evaluation of early colorectal cancer using an ultrasound mini probe[J]. Hepatogastroenterology, 2012, 59(118):1794-1799.

[10]江军, 张平, 杨勇, 等. 腹腔镜辅助在内镜黏膜下剥离术中的应用[J]. 重庆医学, 2012, 41(34):3605-3606.

Efficacy Observation of Endoscopic Submucosal Dissection in Rectal Laterally Spreading Tumors

XUWei1YAOPing1HUXuejun1TANGYu1QIUQuanxing1HUAHaibing1XUMeidong21.Endo-scopyCenter,DepartmentofGastroenterology,JiangyinTraditionalChineseMedicineHospital,Jiangyin214400,China; 2.EndoscopyCenter,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To evaluate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of rectal laterally spreading tumors (LSTs). Methods:The clinical data of 20 patients with LSTs, who were admitted in Jiangyin Traditional Chinese Medicine Hospital from September 2012 to September 2014, were retrospectively analyzed. According to the superficial morphology of rectal mucosa, the subtypes of LSTs were determined by endoscopy. Tumor size and morphological characteristics, pathological features and operation time of ESD were counted. Furthermore, postoperative complications and recurrence were followed up and statistically analyzed. Results: There were 8 (40%) cases of LST granular type and 12 (60%) cases of LST nongranular type. There were 18 cases of adenomas associated with low grade neoplasia and 2 (10%) cases of high grade intraepithelial neoplasia. There were 7 cases of tubulovillous adenoma and 13 cases of tubular adenoma. The mean diameter of lesions was (33.9±11.5) mm. The enbloc resection rate was 100% and the average time of ESD operations was (40±15) min. The postoperative bleeding rate was 10% (2/20) and no perforation occurred. The mean follow-up period was 12.6 months, during which no recurrence was found. Conclusions: With high enbloc resection rate and low complication rate, ESD is a safe and efficacious treatment for rectal LSTs, especially for the lesions larger than 2 cm which have higher potential of malignancy.

Key WordsRectal tumor;Proctoscopy;Treatment outcome;Laterally spreading tumors;Endoscopic submucosal dissection

通讯作者徐美东，E-mail: xumeidong@yahoo.com.cn

基金项目：国家自然科学基金项目(编号：81370588)；上海市卫生局科研课题(编号：2010050)

中图分类号R735.34

文献标识码A