国内腹腔镜和开腹手术治疗早期卵巢癌的临床效果的Meta分析

马敏　陈秀英　李斌

(1.复旦大学附属妇产科医院妇科，上海　200011；

2.上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室，上海　200011)



·论著·

国内腹腔镜和开腹手术治疗早期卵巢癌的临床效果的Meta分析

马敏1,2陈秀英1,2李斌1,2

(1.复旦大学附属妇产科医院妇科，上海200011；

2.上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室，上海200011)

摘要目的：评估腹腔镜手术治疗早期卵巢癌的可行性及安全性。方法： 通过Pubmed、Embase、Medline、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据、维普资讯等检索2000年1月—2014年3月发表的有关比较腹腔镜手术与开腹手术治疗早期卵巢癌的文献。根据筛选标准选择文献，评估文献质量并提取相关数据，采用RevMan4.2.9软件进行统计分析。结果：共有7篇文献入选，均为临床病例对照研究，共422例患者，其中腹腔镜(laparoscopy，LPS)组192例，开腹(laparotomy，LPT)组230例。Meta分析结果显示，两组手术时间差异无统计学意义[加权均数差(weighted mean difference, WMD)=32.95, 95%可信区间(confidence interval, CI): -3.89~69.79,P=0.08]，术中出血量差异有统计学意义(WMD=-228.99, 95%CI:-368.95~-89.03,P=0.001)，淋巴结清扫个数差异无统计学意义(WMD=-1.11, 95%CI:-2.30~0.09,P=0.07)，术后排气时间差异有统计学意义(WMD=-22.25, 95%CI:-28.40~-16.11,P<0.00001)，住院天数差异有统计学意义(WMD=-5.52, 95%CI:-8.72~-2.32,P=0.0007)，术后并发症差异有统计学意义[优势比(odds ratio, OR)=0.31, 95%CI:0.16~0.59,P=0.0004]。结论：腹腔镜手术治疗早期卵巢癌创伤小、出血少、恢复快，疗效确切，安全可行，值得在临床推广。国内已有的相关研究均为小样本回顾分析，缺乏对远期疗效的分析，结论还有待多中心、大样本、前瞻性的随机对照试验研究证实。

关键词腹腔镜手术；开腹手术；早期卵巢癌；Meta分析

卵巢癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，病死率居妇科恶性肿瘤首位。一般主张，对初治卵巢癌患者行手术时，应对腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、腹腔，对可疑病灶及易发生转移的部位进行多处取材作组织学检查；行全子宫及双附件切除(卵巢动静脉高位结扎)；尽可能切除所有明显的肿瘤病灶；进行大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫；进行阑尾切除。

近年来，我国逐步开展了腹腔镜下妇科恶性肿瘤的诊治。但是，腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术的难度较大，对术者的水平要求高，因此目前在国内尚未普及[1]。本研究通过Meta分析比较了腹腔镜与开腹手术对早期卵巢癌的治疗效果。

1资料与方法

1.1文献筛选标准

1.1.1纳入标准(1)2000年1月—2014年3月在国内外杂志、会议上公开发表的文献；(2)随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或临床病例对照研究；(3)腹腔镜与开腹手术治疗早期卵巢癌[国际妇产科联盟(FIGO分期)I、II期]的效果比较研究；(4)语种为中文或英文，第一作者及通讯作者来自中国；(5)体质量指数(BMI)<30 kg/m2。腹腔镜手术纳入LPS组，开腹手术纳入LPT组。

1.1.2剔除标准(1)开放、无对照的研究；(2)重复文献或同一试验不同研究目的的文献；(3)综述；(4)腹腔镜中转开腹手术；(5)非中、英文文献，第一作者及通讯作者非来自中国；(6)BMI≥30 kg/m2。

1.2文献检索通过Pubmed、Embase、Medline、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据、维普资讯等数据库，以“ovarian cancer AND laparoscopy”为英文逻辑运算，以“早期卵巢癌 腹腔镜手术”为中文检索词检索。为提高查全率，采用自由词检索。根据获得文献的参考文献进行扩大检索，确定无漏检。搜集2000年1月—2014年3月发表的有关比较腹腔镜与开腹手术治疗早期卵巢癌的文献。

1.3文献质量评价采用13项评价指标[2]对入选文献进行质量评价。如果1篇文献满足50%以上的评价指标，认为文献质量较好。

1.4数据提取评估人仔细阅读入选文献，两位研究者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定是否纳入的试验，通过讨论或由第三研究者决定其是否纳入。

1.5发表偏倚的分析发表偏倚是指比较有统计学意义的结果与无统计学意义的研究，前者更容易投稿和发表。Meta分析本身的特点决定了其易受发表偏倚的影响。一般采用漏斗图分析发表偏倚。

1.6统计学处理采用双录入的方法，对相关指标进行定量合并，采用RevMan4.2.9软件进行分析。采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)和优势比(odd ratio，OR)对研究结果进行评估，区间估计均采用95%可信区间(confidence interval，CI)，P<0.05为差异有统计学意义。经异质性分析，多个独立研究的结果无异质性时(P>0.05)，选择固定效应模型；有异质性时(P<0.05)，选择随机效应模型。入选文献按发表时间顺序进行排列。

2结果

2.1全体入选文献的质量评价共有7篇文献[3-9]入选，均为临床病例对照研究，具体评价结果见表1。

表1　7篇文献的基本信息及质量评估

注：a中1表示文献是否为随机对照研究(RCT)；2表示是否有纳入标准；3表示LPS组样本量是否大于50例；4表示卵巢是否切除；5表示是否清扫淋巴结；6表示随访时间是否大于50个月。“是”记为“√”，“否”记为“×”。b中若差异无统计学意义，记为“√”；若有统计学意义或未描述，记为“×”。c中并发症例数、复发例数、存活例数，记录两项及以上，记为“√”；若否，记为“×”

2.2入选文献的分析全体样本量合计422例，LPS组192例，LPT组230例。样本大小从10到62例不等，均为小样本资料。入选文献的主要特征及肿瘤参数见表2~3。

表2　7篇文献的主要特征

注：NA表示数据缺失；a为差异无统计学意义(P>0.05)；b为体质量

表3　7篇文献的肿瘤参数

注：早期指FIGO I、II期；晚期指FIGO III、IV期；纳入的文献中共有3例非早期卵巢癌，所占比例小于1%，去除该篇文献的分析结果与不去除时结果一致。其他指上皮性癌以外的卵巢恶性肿瘤：性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤和转移性肿瘤；NA表示数据缺失；a表示差异有统计学意义(P<0.05)

2.3发表偏倚对入选的7篇文献进行漏斗图分析。图形具有对称性，7个点均在其95%CI内，多位于中下部，提示发表偏倚对结果影响较小。

2.4术中及术后基本情况分析

2.4.1手术时间7项研究(422例患者)均提供了手术时间。LPS组与LPT组手术时间的研究资料具有异质性(χ2=105.63,P<0.00001)，两组手术时间差异无统计学意义(WMD=32.95, 95%CI:-3.89~69.79,P=0.08)；见图1。

图1　LPS组和LPT组手术时间比较的Meta分析

2.4.2术中出血量7项研究(422例患者)均提供了术中出血量。LPS组与LPT组术中出血量的研究资料具有异质性(χ2=298.52,P<0.00001)，两组术中出血量差异有统计学意义(WMD=-228.99, 95%CI：-368.95~-89.03,P=0.001)；见图2。

图2　LPS组和LPT组术中出血量比较的Meta分析

2.4.3淋巴结清扫个数5项研究(305例患者)提供了淋巴结清扫的个数。LPS组与LPT组淋巴结清扫个数的研究资料具有同质性(χ2=3.44,P=0.49)，两组淋巴结清扫个数差异无统计学意义(WMD=-1.11, 95%CI:-2.30~0.09,P=0.07)；见图3。

图3　LPS组和LPT组淋巴结清扫个数比较的Meta分析

2.4.4术后排气时间7项研究(422例患者)均提供了术后排气时间。LPS组与LPT组术后排气时间的研究资料具有异质性(χ2=35.22,P<0.00001)，两组术后排气时间差异有统计学意义(WMD=-22.26, 95%CI：-28.40~-16.11,P<0.00001)；见图4。

图4　LPS组和LPT组术后排气时间比较的Meta分析

2.4.5住院天数4项研究(300例患者)提供了住院天数。LPS组与LPT组住院天数的研究资料具有异质性(χ2=28.06,P<0.00001)，两组住院天数差异有统计学意义(WMD=-5.52, 95%CI：-8.72~-2.32,P=0.0007)；见图5。

图5　LPS组和LPT组住院天数比较的Meta分析

2.4.6术后并发症4项研究(300例)提供了术后并发症情况。LPS组与LPT组术后并发症的研究资料具有同质性(χ2=3.62,P=0.61)，两组术后并发症差异有统计学意义(OR=0.31, 95%CI：0.16~0.59,P=0.0004)；见图6。

图6　LPS组和LPT组术后并发症比较的Meta分析

3讨论

全面分期手术是早期卵巢癌的最佳治疗手段。腹腔镜下能直视病灶、全面探查、多点活检，协助判断能否进行卵巢癌全面分期术。大量研究表明，腹腔镜手术较开腹手术治疗早期卵巢癌具有创伤小、出血少、恢复快、疼痛轻、住院时间短等明显优势。

鉴于肥胖会影响手术操作和伤口愈合，干扰研究结果，本研究剔除了患者BMI≥30 kg/m2的文献。我们从手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后排气时间、住院天数及术后并发症六个方面进行了Meta分析，结果显示，LPS组和LPT组手术时间及淋巴结清扫个数差异无统计学意义，其他差异均有统计学意义。Magrina等[10]对171例早期卵巢癌患者进行的临床病例对照研究显示，LPS组和LPT组的平均手术时间分别为253.8 min和260.7 min，差异无统计学意义。但Lee等[11]发现，腹腔镜和开腹手术的平均手术时间差异有统计学意义(P=0.016)，这与华克勤等[3]研究结果一致。本研究中腹腔镜手术与开腹手术时间差异无统计学意义，这可能与腹腔镜手术治疗卵巢癌在国内开展时间不长、术者操作不熟练有关。Park等[12]对36例早期卵巢癌患者进行的回顾分析发现，LPS组与LPT组患者的年龄、BMI、淋巴结清扫个数及手术时间差异无统计学意义；LPS组较LPT组术中出血量少、肠道功能恢复快、住院时间短，差异有统计学意义。Ghezzi等[13]对82例早期卵巢癌患者的前瞻性队列研究亦显示，LPS组较LPT组术中出血量少。LPS组术中出血量少一方面与腹腔镜手术切口小、术中手术部位处于正压环境利于止血有关，还与手术器械有关。刘琛妹等[7]和Lee等[11]的研究中，LPS组术后6 h、24 h、48 h疼痛评分明显优于LPT组，差异有统计学意义；华克勤等[3]的研究中，LPS组有1例、LPT组有10例患者需要术后镇痛，差异有统计学意义；李宏[8]的研究得出相似的结论，表明腹腔镜手术患者疼痛轻微，利于术后恢复。此外，费用较少也是腹腔镜手术的优点之一[11]。

但是，腹腔镜手术也存在一些问题。研究[14]表明，腹腔镜手术会增加肿瘤腹壁转移的机会，使术后分期增加。CO2气腹环境对卵巢细胞生长的影响同样存在争议，蒋宇林等[15]认为，CO2对卵巢癌细胞有明显的抑制作用，CO2气体压力与作用时间对抑制卵巢癌细胞生长有协同作用，且气体压力的影响与肿瘤细胞的特性相关；但也有学者[16]认为，CO2气腹环境可促进卵巢上皮癌细胞生长。腹腔镜手术中可能引起膀胱、输尿管、闭孔神经等损伤及淋巴囊肿，其中以淋巴囊肿多见，这可能与术中未仔细封闭、结扎髂总淋巴近端和腹股沟深淋巴远端以及闭孔近端、远端的淋巴管有关。

综上所述，近年来腹腔镜技术广泛应用于卵巢恶性肿瘤的分期手术中，该技术有利于发现转移病灶，提高腹腔液细胞学检查的准确性，避免二次开腹手术，改善了卵巢恶性肿瘤患者的生存率和生存质量。

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Clinical Effects of Laparoscopy versus Laparotomy in Treatment of Early-Stage Ovarian Cancer in China: a Meta-Analysis

MAMin1,2CHENXiuying1,2LIBin1,21.DepartmentofGynecology,ObstetricsandGynecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200011,China；2.ShanghaiKeyLaboratoryofFemaleReproductiveEndocrineRelatedDiseases,Shanghai200011,China

AbstractObjective：To evaluate the feasibility and safety of laparoscopy in treatment of early-stage ovarian cancer. Methods:Original articles about comparison between laparoscopy and laparotomy in treatment of early-stage ovarian cancer, published from Jan. 2000 to Mar. 2014, were searched via the databases including Pubmed, Embase, Medline, Cochrane Library, CNKI, CBM, Wanfangdata, CQVIP etc. According to the inclusion and exclusion criteria, references were identified and evaluated. And related data were extracted from these articles and analyzed with RevMan4.2.9 software. Results: Totally, seven articles were identified, which were clinical case-control studies. A total of 422 patients with early-stage ovarian cancer were enrolled, including 192 patients in laparoscopy(LPS) group and 230 patients in laparotomy(LPT) group. Between the two groups, the Meta analysis showed no significant difference regarding operation time (WMD=32.95, 95%CI:-3.89~69.79,P=0.08), significant difference regarding intraoperative blood loss (WMD=-228.99, 95%CI:-368.95~-89.03,P=0.001), no significant difference regarding number of retrieved lymph nodes (WMD=-1.11, 95%CI:-2.30~0.09,P=0.07), significant difference regarding time of postoperative first flatus (WMD=-22.25, 95%CI:-28.40~-16.11,P<0.00001), significant difference regarding postoperative hospital stay (WMD=-5.52, 95%CI:-8.72~-2.32,P=0.0007) and significant difference regarding postoperative complications (OR=0.31, 95%CI:0.16~0.59,P=0.0004). Conclusions: Laparoscopy, in the treatment of early-stage ovarian cancer, showed advantages as mini-invasive trauma, little blood loss and fast recovery, so that it was eutherapeutic, safe and feasible. Thus, it could be worthy of popularization in clinical application. These literatures were all retrospective researches with small samples, and lack of analysis on long term efficacy. Therefore, a multicenter, large sample, prospective and randomized controlled trial is needed for further confirmation.

Key WordsLaparoscopy；Laparotomy；Early-stage ovarian cancer；Meta-analysis

通讯作者李斌，E-mail: libin782@126.com

中图分类号R711.75

文献标识码A