压力控制容量保证通气与容量控制通气在俯卧位脊柱手术中的效果比较

张勇　吕云落　蒋宇智　鲍红光　施韬

(南京医科大学附属南京医院，南京市第一医院麻醉科，江苏南京　210006)



·论著·

压力控制容量保证通气与容量控制通气在俯卧位脊柱手术中的效果比较

张勇吕云落蒋宇智鲍红光施韬

(南京医科大学附属南京医院，南京市第一医院麻醉科，江苏南京210006)

摘要目的：比较俯卧位脊柱手术患者采用压力控制容量保证通气(pressure-controlled ventilation-volume guarantee，PCV-VG)模式与容量控制通气(volume-controlled ventilation，VCV) 模式的效果。方法： 选择全身麻醉下行择期俯卧位脊柱手术的患者60例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量43～80 kg。采用随机数字表法，将60例患者分为VCV组和PCV-VG组，各30例。VCV组设置通气模式为VCV，潮气量为8 mL/kg，吸呼比为1∶2，呼吸频率为12次/min，压力限制设为30 cmH2O；PCV-VG组设置通气模式为PCV-VG，其他设置同VCV组。于气管插管后(T1)、改俯卧位(T2)、俯卧位30 min(T3)、手术结束(T4)及改平卧位(T5) 5个时间点监测并记录患者的心率、平均动脉压、潮气量、分钟通气量、平均气道压、气道峰压、呼吸末二氧化碳分压，计算动态肺顺应性。结果：与VCV组比较，PCV-VG组T2、T3、T4时间点平均气道压和气道峰压降低，动态肺顺应性升高(P<0.05)。结论：与VCV相比，PCV-VG模式能更好地保证俯卧位脊柱手术患者的机械通气效果，降低气压伤的风险，对呼吸功能的影响较小。

关键词压力控制容量保证通气；俯卧位；呼吸力学

俯卧位能为脊柱手术提供更好的视野，方便术者的操作，是脊柱手术的一种常用体位[1]。相对于仰卧位，麻醉中俯卧位患者的胸腹部活动幅度受到限制，肺部还会受到脊柱及周围组织的压迫，从而影响患者的呼吸功能。有研究[2]表明，在全身麻醉机械通气时，俯卧位能对呼吸力学产生较大的影响，包括呼吸道压力上升、肺顺应性下降。高气道压、肺顺应性的变化正是导致呼吸机相关性肺损伤的相关因素。因此，全身麻醉中俯卧位下的呼吸管理是一项值得探讨的课题。本研究拟在全身麻醉下行择期俯卧位脊柱手术的患者中比较采用压力控制容量保证通气(pressure-controlled ventilation-volume gua-rantee，PCV-VG)模式与容量控制通气(volume-controlled ventilation，VCV)的效果，观察这两种不同的呼吸模式下呼吸力学的变化，为临床中行俯卧位手术患者的呼吸管理提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月—2014年12月于我院在全身麻醉下行择期俯卧位脊柱手术的患者60例，其中男性38例，女性22例；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄36～62岁；体质量43～80 kg。术前完善相关检查，患者均无心血管疾病及慢性呼吸系统疾病，无头颈部活动障碍，既往无特殊病史。采用随机数字表法，将60例患者分为VCV组和PCV-VG组，各30例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别n男性/女性年龄/岁体质量/kg手术时间/minVCV组3020/1049.3±8.658.1±10.272.8±9.1PCV-VG组3018/1247.5±9.561.8±9.170.4±10.8

1.2方法术前禁饮、禁食，术前30 min肌内注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后常规开放静脉，监测患者的心电图、血压、心率、脉搏氧饱和度。有创血压监测方法：采用20 G套管针在局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，连接动脉测压传感器测压。应用脑电监测仪监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)。静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导。气管插管后，连接麻醉机(美国GE公司Datex-Ohmeda Advance)行机械通气。VCV组设置通气模式为VCV，潮气量为8 mL/kg，吸呼比为1∶2，呼吸频率为12次/min，压力限制设为30 cmH2O；PCV-VG组设置通气模式为PCV-VG，其他设置同VCV组。术中应用丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6～10 μg/(kg·h)和阿曲库铵5 μg/(kg·min)进行麻醉维持。术中维持BIS值为40～60。术中根据患者基础生命体征给予去氧肾上腺素及乌拉地尔以维持血流动力学稳定，使血压波动在基础值±30%。术毕改平卧位并拔管。

于完成气管插管后(T1)、改俯卧位(T2)、俯卧位30 min(T3)、手术结束(T4)以及改平卧位(T5)5个时间点监测并记录患者的心率、潮气量、分钟通气量、平均气道压、气道峰压、呼吸末二氧化碳分压，并计算动态肺顺应性。

2结果

2组患者在各时间点的血流动力学指标(即心率、平均动脉压)差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

指标T1T2T3T4T5心率/(次/min) VCV组85.6±8.780.9±5.682.3±6.779.1±9.380.7±6.8 PCV-VG组87.8±6.985.1±8.280.6±7.884.9±6.481.2±5.9平均动脉压/mmHg VCV组67.9±10.169.1±9.770.1±12.168.3±9.868.3±8.9 PCV-VG组66.2±9.067.2±11.968.8±10.766.4±10.367.7±9.3

PCV-VG组T2、T3、T4时间点气道峰压、平均气道压均明显小于VCV组(P<0.05)，动态肺顺应性明显大于VCV组(P<0.05)；PCV-VG组T2、T3、T4时间点潮气量、分钟通气量、呼吸末二氧化碳分压与VCV组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而2组T1、T5时间点呼吸力学指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

指标T1T2T3T4T5潮气量/mL VCV组531.8±19.2417.2±16.5421.7±18.5414.1±22.1528.3±18.1 PCV-VG组529.2±18.1421.9±21.1415.1±20.1418.6±19.5522.7±18.2分钟通气量/(L/min) VCV组6.2±0.95.1±1.05.2±0.75.1±0.86.3±1.2 PCV-VG组6.3±1.25.2±0.75.1±0.85.2±0.96.2±1.1气道峰压/cmH2O VCV组14.9±1.622.1±2.223.5±2.323.3±2.615.2±1.7 PCV-VG组15.1±1.217.9±1.6*18.3±1.5*18.1±1.8*14.8±1.9平均气道压/cmH2O VCV组6.6±0.79.5±1.49.6±1.59.5±1.36.5±0.9 PCV-VG组6.7±0.66.9±0.8*7.0±0.7*7.0±0.8*6.4±1.0呼吸末二氧化碳分压/mmHg VCV组31.2±3.537.8±4.136.8±4.338.1±4.233.9±3.7 PCV-VG组32.7±3.736.6±3.837.1±3.937.7±4.132.5±4.0动态肺顺应性/(mL/cmH2O) VCV组35.4±7.617.1±5.317.2±5.217.2±5.033.5±7.7 PCV-VG组36.5±8.222.3±6.3*21.9±5.1*22.0±5.2*34.5±8.6

注：与VCV组比较，*P<0.05

3讨论

俯卧位时患者的胸腹部活动受限，可能使肺活量和功能残气量降低，严重时甚至导致二氧化碳潴留和低氧血症[3]；同时还可能使下腔静脉受压，影响静脉回流，导致血流动力学的波动。这些特点使全身麻醉下行俯卧位手术的患者的呼吸管理不同于其他体位，对机械通气模式提出了更高的要求。

PCV-VG模式结合了VCV与压力控制通气(pressure-controlled ventilation，PCV)两者的优点，直接设置患者的潮气量，但在送气的气流模式中采用了PCV模式的递减气流，且在通气过程中连续测定肺顺应性和气道阻力，能根据力学变化自动调整送气流速和气道压力水平，从而保证了预设的潮气量[4]。PCV-VG模式在吸气相是递减气流，在吸气初气道压力即达到最大值并且维持到吸气相结束，更利于氧的弥散。PCV-VG模式的低气道压更利于防止气压伤的发生[5]。

本研究比较了PCV-VG模式与VCV模式在俯卧位机械通气时的效果，结果显示，PCV-VG组T2、T3、T4时间点气道峰压、平均气道压较VCV组明显减小，动态肺顺应性较VCV组明显增大。PCV-VG模式通过连续测定肺顺应性及气道阻力，动态调整送气流速及气道压力水平，使肺内气体分布均匀，有效地扩张小气道，降低了气道阻力，改善了肺顺应性。因此，在PVC-VG模式下，俯卧位患者的气道峰压及气道平均压更低、肺顺应性增加，保证了患者的通气，减少了气压伤的发生。

综上所述，在脊柱手术俯卧位时采用PCV-VG模式，能够以较低的气道压更有效地保证通气量，降低气压伤的风险，能有效地避免肺损伤的发生，优于VCV模式的机械通气模式。

参考文献

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Effect Comparison between Pressure-Controlled Ventilation-Volume Guarantee and Volume-Controlled Ventilation during Spinal Surgery in Prone Position

ZHANGYongLVYunluoJIANGYuzhiBAOHongguangSHITaoDepartmentofAnesthesiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,NanjingFirstHospital,Nanjing210006,China

AbstractObjective：To compare the effect of pressure-controlled ventilation-volume guarantee(PCV-VG) with that of volume-controlled ventilation(VCV) in patients undergoing spinal surgery in prone position. Methods:A total of 60 patients undergoing selective spinal surgery in prone position,who were classified as GradeⅠto GradeⅡby American Society of Anesthesiologists(ASA) criteria and weighed 43-80 kg, were randomly divided into VCV group and PCV-VG group with 30 cases in each. In VCV group, the ventilation mode was VCV with tidal volume of 8 mL/kg and Inspiration/Expiration ratio of 1∶2,respiratory rate of 12 breaths/min and pressure limit of 30 cmH2O.In PCV-VG group, the ventilation mode was set as PCV-VG and the other settings were same as those in VCV group.Heart rate, mean artery pressure, tidal volume, minute volume, mean airway pressure, airway peak pressure, end-tidal pressure of carbon dioxide were recorded immediately after tracheal intubation(T1),immediately before the patients were turned to prone position(T2),30 min after the patients were turned to prone position(T3),immediately after the end of surgery(T4) and immediately after the patients were turned to supine position(T5), and dynamic lung compliance was calculated. Results: Compared with those in VCV group, mean airway pressure and airway peak pressure in PCV-VG group significantly decreased at T2,T3 and T4, while dynamic lung compliance increased(P<0.05). Conclusions: Compared with VCV,PCV-VG can guarantee the effect of mechanical ventilation,reduce the risk of airway pressure injury,and impact less on respiratory function, in patients undergoing spinal surgery in prone position.

Key WordsPressure-controlled ventilation-volume guarantee；Prone position；Respiratory mechanics

通讯作者施韬，E-mail: jsnjshitao@163.com

中图分类号R614.2

文献标识码A