右室流出道起源的室性心律失常消融靶点与电压异常区位置分布的相关性研究

庞暘　程宽　徐烨　陈庆兴　朱文青

(复旦大学附属中山医院心血管内科，上海　200032)



·论著·

右室流出道起源的室性心律失常消融靶点与电压异常区位置分布的相关性研究

庞暘程宽徐烨陈庆兴朱文青

(复旦大学附属中山医院心血管内科，上海200032)

摘要目的：(1)探讨右室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)起源室性早搏(premature ventricular complex, PVC)及室性心动过速(ventricular tachycardia, VT)的消融靶点分布特点及其电压特点； (2)探讨RVOT起源心律失常与RVOT局部低电压区的关系。方法： 对97例心电图提示RVOT起源的室性心律失常患者行射频消融术，术中共记录到99种PVC、6种VT。在消融前行三维电压标测，电压小于0.5 mV的区域定义为低电压区，电压为0.5 ~1.5 mV的区域为电压移行区域，电压大于1.5 mV的区域为正常电压区域。结果：87 例患者消融成功，10例患者消融失败。2例患者的室性心律失常起源于主动脉窦，95例患者的室性心律失常起源于RVOT。起源于RVOT的PVC患者，8个靶点位于低电压区， 59个靶点位于电压移行区，30 个靶点位于正常电压区。靶点处电压异常的患者中，3例的消融靶点位于肺动脉瓣下低电压区及电压移行区，34例患者的消融靶点位于局部低电压区及电压移行区。结论：对RVOT起源的室性心律失常进行射频消融，成功靶点大多位于电压移行区；肺动脉瓣下肌袖组织及局部纤维脂肪化心肌组织是RVOT起源的室性心律失常的主要发病机制之一。

关键词室性早搏；射频消融

室性早搏(premature ventricular complex, PVC)是临床上最常见的心律失常之一，大多起源于右室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)，可伴有短阵室速出现。药物治疗只能减少PVC及室性心动过速(ventricular tachycardia, VT)发作，而无法从根本上消除PVC及VT；且药物治疗对部分患者疗效不佳。随着临床电生理技术及三维标测技术的发展，射频消融治疗已成为根除PVC及VT的首选治疗方案之一。既往关于PVC及VT的研究多集中于三维激动标测，而对于消融靶点的电压特点则罕有关注。本研究目的在于：(1)探讨RVOT起源PVC及VT的消融靶点分布特点；(2)探讨RVOT起源PVC及VT的消融靶点的电压特点；(3)探讨RVOT起源PVC及VT与RVOT局部低电压区的关系；(4)研究RVOT起源PVC及VT的发病机制。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012—2014年在我院行射频消融手术的RVOT起源的室性心律失常患者 97例。入选标准：(1)PVC或VT经药物治疗无效，临床症状明显 ；(2)24 h动态心电图提示PVC大于10 000次 ；(3)PVC或VT在12导联心电图上为左束支传导阻滞图形，且下壁导联电轴向上 ；(4)术前通过相关检查(如血常规、生化检查、心脏超声、胸X线片等)排除器质性心脏病 ；(5)已停用抗心律失常药物5个半衰期以上。

1.2标测及消融所有患者术前均签署手术知情同意书。局部麻醉后行右侧股静脉穿刺及左侧锁骨下静脉穿刺，分别置入冷盐水灌注消融导管及10极冠状窦标测电极；应用美国强生公司CARTO三维标测系统行RVOT激动标测及电压标测；取自发或诱发的PVC/VT最早激动部位作为靶点进行消融。冷盐水消融导管预设温度上限为43℃，能量上限为30W，冷盐水流速为17 mL/min。如消融有效，则巩固放电120~240 s。

1.3低电压区标测应用CARTO三维标测系统行RVOT及部分右室电压标测。为了排除消融导管与心内膜接触不良对局部电压造成的影响，在局部记录到的电压、电位周长及局部激动时间稳定后，才可记录局部标测部位双极电压。本研究中电压分布区域定义如下：电压小于0.5 mV的区域定义为低电压区；电压为0.5~1.5 mV的区域为电压移行区域；电压大于1.5 mV的区域为正常电压区域。

1.4消融结果验证及随访有效靶点特征：(1)放电10 s内PVC减少直至消失且不再出现，放电过程中VT终止；(2)放电10 s内出现与原PVC形态相同的频发PVC，短阵室速，并逐渐减少至消失；(3)原有形态的PVC消失，出现另一形态PVC(PVC出口改变)；(4)标测过程中有导管压迫后PVC消失或VT终止。消融终点为消融后30 min内无相同形态的PVC或VT出现，且无法被程序刺激及药物诱发。术后给予心电监护24~48 h。术后停用抗心律失常药物。术后1个月、3个月时复查动态心电图，无早搏或VT复发则为消融成功。

2结果

2.1消融结果及靶点分布本研究入选的97例患者的平均年龄为(40±14)岁；男性32例，女性65例；术前动态心电图提示24 h平均PVC数目为(24 258±11 026)次；术中共记录到 99种形态的PVC。6种形态的VT。 对87 例患者中标测到的89种形态的RVOT起源的心律失常消融成功，10例患者消融失败。在消融失败的患者中，3例是因理想靶点距离His太近、风险过高而放弃；2例定位于RVOT游离壁的患者以及5例定位于RVOT间隔部的患者，术中消融一过性有效，术后早搏恢复。97例患者消融靶点处局部激动提前时间为(29±5)s ；其中靶点位于RVOT间隔部 71例 ，位于RVOT游离壁 17例 ；位于His旁9例；位于主动脉窦2例(图 1)。

图1　消融靶点的分布特点及电压特征

2.2消融靶点的电压特点对于起源于RVOT的PVC患者，97个消融靶点在窦性节律时的平均电压为 (2.06±2.07 )mV；在PVC时的平均电压为(2.39±2.03)mV；8个靶点位于低电压区， 59个靶点位于电压移行区，30 个靶点位于正常电压区(图1)。91例患者均在肺动脉瓣下标测到低电压及电压移行区，其中33例患者消融靶点位于肺动脉瓣下低电压区及电压移行区(图2)；37例患者在RVOT其他部位标测到局部低电压区及电压移行区，其中34例患者消融靶点位于局部低电压区及电压移行区(图3)。

图2肺动脉瓣下低电压区起源的PVC。应用Carto系统行三维电压标测，红点为消融靶点，位于肺动脉瓣下电压移行区。紫色部分为电压大于1.5 mV的区域；红色区域为电压小于0.5 mV的低电压区；其余颜色为电压0.5~1.5 mV的电压移行区域

图3RVOT局部低电压区周围起源的PVC。应用Carto系统行三维电压标测，红点为消融靶点，位于RVOT局部低电压区。紫色部分为电压大于1.5 mV的区域；红色区域为电压小于0.5 mV的低电压区；其余颜色为电压0.5~1.5 mV的电压移行区域

3讨论

本研究表明： (1)RVOT间隔部是RVOT起源PVC及VT最好发的部位；(2)低电压区周围的电压移行区是消融靶点分布最多的区域；(3)部分PVC及VT起源与低电压区无关。

目前，三维标测系统已被广泛应用于各类室性心律失常的射频消融治疗中，其安全性及有效性已得到广泛认可；对于无器质性心脏病的特发性PVC，激动标测仍是使用最多的标测方法。然而，部分PVC患者在术中会出现早搏数量过少的情况，导致激动标测困难，手术时间延长。因此，分析消融靶点的电生理特征并与其他标测方法相结合非常重要，这也是本研究的目的之一。本研究中，RVOT起源PVC及VT大部分起源于肺动脉瓣下间隔侧(74.2%)，手术成功率为89.7%，这与既往研究[1]结果相似。尽管在本研究中，91例患者均在肺动脉瓣下标测到了低电压区及电压移行区，但仅33例患者(36%)的消融靶点与之有关，另34例(35%)的消融靶点与肺动脉瓣下以外的局部低电压区有关，30例患者(31%)消融靶点位于电压正常区域。这与Yamashina等[2]的研究结果有所不同。Yamashina等[2]研究了72例行射频消融的RVOT起源PVC患者，其中63个(88.7%)消融成功的靶点位于肺动脉瓣下电压移行区，3个(4.2%)靶点位于肺动脉瓣下低电压区，5个(7.0%)靶点位于电压正常区域。王靖等[3]研究了45例特发性RVOT起源PVC患者，其中44个(91.7%)消融靶点在肺动脉瓣下电压移行区，1个(2.0%)靶点位于肺动脉瓣下低电压区，3个(6.7%)靶点位于电压正常区域。以上研究及本研究均发现，肺动脉瓣下存在的低电压区及电压移行区是RVOT起源PVC及VT的好发部位。既往动物研究[4]表明，心脏在胚胎发育过程中，流出道远端逐渐失去了心室肌细胞的表型，蜕变为升主动脉及肺动脉主干。与正常心房及心室细胞不同的是，这些细胞仍保留了一部分胚胎细胞的特征，如由于细胞间隙不全而导致的除极信号传导缓慢。这种细胞蜕变会一直持续到胎儿出生，表现为半月瓣周围的肌袖消失。而不完全的细胞蜕变可能导致了主动脉窦及肺动脉主干部分残留肌袖，这些肌袖与相关心室肌相连，厚度达3~6 mm，且越靠近肺动脉瓣越薄[5]。Hasdemir等[6]研究发现，人类RVOT心室与动脉连接处存在较大变异性。这种肌袖与心室的连接可以延伸至瓣膜水平的任何高度，甚至可以位于肺动脉瓣上。这种蜕变不完全的心肌细胞在RVOT上分布的异质性可能就是引起相关室性心律失常的病理基础。而本研究发现的肺动脉瓣下低电压区及电压移行区的存在可能是这类肌袖分布的区域。

与之前研究不同的是，本研究中部分患者除肺动脉瓣下电压移行区外，还同时存在其他局部低电压区及其周围的电压移行区，且其与部分消融靶点有关，而心脏超声均未发现心脏局部收缩活动异常及结构异常。Corrado等[7]在对RVOT起源室性心律失常进行射频消融过程中，对这类局部低电压区行心内膜心肌活检，结果发现，该区域正常心肌细胞被纤维脂肪化的心肌细胞所代替，提示这类低电压区可能是潜在的致心律失常性右室心肌病的早期病变或是微小病变。

本研究发现的有效消融靶点中近70%与低电压区有关，其中大部分位于电压移行区，这对于临床消融策略有较大指导意义。尽管在PVC消融时激动标测仍是最主要的标测方法，但是对于术中PVC或VT偶发或不发的患者，电压标测有助于术者观察电压异常区域的分布。在电压移行区行局部区域的激动标测及起搏标测有利于减少手术时间以及判定有效靶点，从而使得室性心律失常无法诱发的患者在窦性心律下也能完成手术。

本研究的局限性在于:(1)近70%的患者消融靶点与电压移行区相关，但未行心脏磁共振(MRI)及术中电压异常区域心内膜心肌活检，故无法明确电压异常区域是否确实存在病理改变以及低电压区与电压移行区域是否存在组织学差异；(2)术中仅凭术者经验来判断肺动脉口位置，未行RVOT造影及心内超声检查，故肺动脉瓣与其肌袖的分布关系仍待进一步研究；(3)部分患者术中可标测到局部低电压区，这些患者是否有ARVC早期病变仍待进一步随访。

参考文献

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[3]王靖，刘霄燕，楚建民，等. 右心室流出道室性心律失常消融靶点与电压的关系[J]. 中国循环杂志，2013，28(3):199-202.

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Correlation Study between the Ablation Target of Ventricular Arrhythmia Originated from Right Ventricular Outflow Tract and the Distribution of Abnormal Voltage Region

PANGYangCHENGKuanXUYeCHENQingxingZHUWenqingDepartmentofCardiology，ZhongshanHospital，FudanUniversity，Shanghai200032，China

AbstractObjective：(1)To explore the distribution features of ablation target of premature ventricular complex(PVC) originated from right ventricular outflow tract(RVOT) and ventricular tachycardia(VT) and its voltage characteristics. (2)To explore the relationship between ventricular arrhythmia originated from RVOT and regional low voltage of ROVT. Methods:A total of 97 patients, who were indicated as ventricular arrhythmia originated from RVOT by electrocardiogram, underwent radiofrequency catheter ablation (RFCA). During the operation, 99 morphologies of PVC and 6 morphologies of VT were recorded. Detailed three-dimensional electroanatomical voltage mapping were performed prior to the RFCA. The voltage on bipolar electrogram was defined as follows: amplitude < 0.5 mV as “low-voltage zone,” amplitude between 0.5 and 1.5 mV as “transitional-voltage zone,” and amplitude >1.5 mV as “normal-voltage zone.” Results: Successful ablation was acquired in 87 patients. Ablation was failed in 10 patients. Two patients’ ventricular arrhythmia originated from Valsava sinus and the others originated from RVOT. Among the patients with PVC originated from RVOT, there were 8 targets in the low-voltage zone, 59 targets in the transitional-voltage zone, and 30 targets in the normal-voltage zone. Among the patients with abnormal voltage at target, there were 3 ablation targets located in the low-voltage and transitional-voltage zone below the pulmonary valve and 34 ablation targets located in the regional low-voltage and transitional-voltage zone. Conclusions: The majority of successful ablation targets of RFCA performed for ventricular arrhythmia originated from RVOT were located in the transitional-voltage zone. The myocardial sleeve below pulmonary valve and regional fibrofatty myocardial tissue may be one the main pathogensis of ventricular arrhythmia originated from RVOT.

Key WordsPremature ventricular complex；Radiofrequency catheter ablation

基金项目：上海市科委基金项目(编号：12411952200)

中图分类号R 541.7

文献标识码A