心包积液患儿用中心静脉导管行心包引流的护理

邵 莹，魏林琳，傅松龄，朱建美，谢 昕，王金英

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052）

小儿心包积液临床表现多样［1］。因其病因多而复杂，严重者可因急性心包填塞危及生命，部分因治疗不及时可演变为缩窄性心包炎。即使是适中的心包积液也会出现血管病变和高右心房压力，显著增加病死率［2］。因此，对本病的早期诊断和有效治疗极为重要。心包穿刺引流术是抢救急性心包填塞和查找心包积液病因的重要诊疗手段，对临床症状的改善和疾病的转归有极大裨益。2007年1月至2013年12月，本院心血管内科收治28例心包积液患儿，现将中心静脉导管用于小儿心包穿刺引流的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例，男18例，女10例；年龄4月～14岁，平均年龄6岁3个月，其中≤3岁11例（占39.29），＞3岁17例（占60.71%）；小于3岁患儿临床以全身症状为主，表现为发热、咳嗽、纳差、气促等，较大儿童多以心包局部感染为主，就诊原因多为发热、咳嗽、心悸、胸痛、胸闷、乏力等；二维心脏超声图检查［3］：在左心室长轴、左心室短轴和（或）心尖四腔切面显示中等量以上积液，20例为大量积液（心脏超声图显示心包腔的最宽无回声区大于2cm），8例为中量积液（心脏超声图显示心包腔的最宽无回声区1～2cm）；病因：肺吸虫性8例（28.58%），化脓性感染6例（21.43%），结核性4 例（14.29% ），心包切开后综合征3 例（10.71%），支 原 体3 例（10.71%），肿 瘤2 例（7.14%），乳糜性1例（3.57%），蛋白质丢失性肠炎1例（3.57%）。

1.2 治疗与转归 本组28例均用中心静脉导管引流心包积液，留置时间3～5d；24例治愈，3 例好转，1例自动出院。8例肺吸虫性心包积液患儿结合吡喹酮治疗，均治愈出院，疗程1～4周。3例心包切开术后综合征因心包填塞症状明显行心包穿刺引流，并通过休息、利尿、服用消炎痛或激素治疗，治疗1～6周后痊愈或好转出院。6例化脓性心包炎在病原未明确之前采用青霉素类加头孢类联合治疗，在明确病原后则根据药敏选择合适抗生素，疗程1～8 周，其中2 例血培养阳性予血浆、白蛋白等支持治疗，6例患儿治疗1～8周后治愈出院。4例结核性心包积液，予抗结核治疗后治愈出院。3例支原体心包积液，选择阿奇霉素、红霉素等交替治疗10～14d后均痊愈。2例肿瘤性心包积液与1例蛋白质丢失性肠炎引起心包积液好转出院。1例5岁特发性乳糜性心包积液3次入院，行心包穿刺引流后症状改善，家长要求自动出院。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化 心包穿刺术后患儿绝对卧床4h，24h内持续心电监护、经皮氧饱和度监测，每0.5～1h测血压1次，严密观察并记录患儿的反应和主诉；仔细观察并准确记录心包引流液的颜色、性状和量，每班做好交接。本组2例患儿哭吵剧烈安抚无效，使用水合氯醛（0.5ml／kg）后安静；6例有呼吸困难或胸痛症状及主诉，给予吸氧0.5～1L／min；2 例肿瘤性心包积液引流出淡红色血性液体，1例乳糜性心包积液引流出白色液体，6例化脓性心包积液引流液多为淡黄微混（含絮状物）液体，19例其他病因心包引流液多为淡黄色液体。

2.2 合理控制引流量

2.2.1 抽液要求 首次抽液须在心电监护下进行缓慢引流，一般不超过200～300 ml，以防引起急性右心室扩张，致回心血骤增而引起急性肺水肿；国外文献报道［4］，由于累积积液量较多，引流量主要集中在引流术后3d。本组首次引流量70～200ml，最多单次引流量300ml，引流量主要集中在术后3d内（除外1例乳糜性心包积液，引流量与蛋白质摄入量成正比），无1例发生肺水肿。

2.2.2 掌握阻断引流指征 开放导管引流时，护士床边观察15min，注意患儿病情变化，及时发现异常并处理。本组3例出现精神差、面色苍白，心率加快和脉搏氧饱和度低于95%，予立即夹管，加快输液速度，其中1 例同时静脉输注等渗盐水，30min后3例患儿生命体征转稳定，脉搏氧饱和度正常，缺血低氧症状得到及时纠正。

2.2.3 拔管指征 根据病情、心包积液量，复查心脏超声图，动态监测心包积液情况，如二维心脏超声图显示心包腔最宽无回声暗区小于0.5cm，引流液极少或无，予夹管1d，患儿亦无不适症状，行拔管。本组拔管前平均2d复查1次，26例符合上述拔管指征予以拔管，1例化脓性心包炎因发生堵管而被动拔管（无回声暗区0.61cm），1例乳糜性心包积液患儿导管留置达31d。

2.3 保持引流通畅 保持心包引流管通畅和定时挤压是预防和治疗心包填塞的关键［5］。中心静脉导管管腔较细、且软，容易滑脱或阻塞，因此妥善固定引流管、防止滑脱［6］至关重要。

2.3.1 心包冲洗 化脓性心包积液伴纤维絮状物形成后引流效果相对较差，且易堵塞引流管。为此，采取每次尽量放光积液（大量者分次放），每日用温等渗盐水冲洗心包引流管，冲洗毕往心包腔注入糜蛋白酶和／或地塞米松，降低积液黏稠度，减少炎症渗出；考虑到心包冲洗有引起感染扩散或引入新致病菌的可能，严格无菌操作，如感染根据药敏选择合适抗生素治疗；一旦发生堵塞，予拔管并密切观察积液量变化或重新置管。本组6例患儿化脓性心包积液伴纤维絮状物形成，在心包冲洗过程未出现感染，其中5例持续引流通畅；1例发生堵管后拔管处理，二维心脏超声图监测示积液逐渐减少，未予重新置管。

2.3.2 体位选择 大于3岁、较配合患儿予半卧位；小于3岁、配合度较差患儿，尤其是婴儿可以在导管固定稳妥的情况下，建议家长抬高患儿躯干与下肢成135°怀抱，以利引流，并安抚患儿情绪。在安置患儿体位时，防止引流管折叠，尤其是引流球的橡胶管部分。

2.3.3 妥善连接固定以防止滑脱 用于心包引流的中心静脉导管管径很细，固定不当则极易随穿刺口向外滑脱；B超引导下心包内置入中心静脉导管凭借其便捷、安全等优势被临床上广泛应用，然而，临床上却缺少与中心静脉导管相配套的积液引流收集装置，存在连接固定难点；小儿自控意识差，导管容易被其抓、拽，导致非正常拔管。因此，妥善连接固定引流管机器非常重要。本组均用3 M1630（10cm×15cm）透明敷贴覆盖穿刺点周围5cm皮肤和外露导管；使用剪去尾翼的一次性1ml注射器（去针栓和针头）连接中心静脉导管和引流球，1ml注射器两端连接处用无菌透明敷料（3cm×5cm）环状粘贴；每班记录导管的外露刻度，及时发现导管异常；留置导管患儿外出检查，给予夹管，医护人员陪同，以备紧急处理意外拔管。本组1例乳糜性心包积液患儿在心包穿刺引流31d后不慎拔出导管，观察3d无胸闷、心悸等症状，家长要求自动出院；3例发生外露刻度比留置时多1cm，二维心脏超声检查确定导管仍在心包腔内，予更换薄膜、严格消毒、重新固定，避免导管内送外拔。

2.4 有效预防和控制感染 心包引流有环节多（心包穿刺、引流时间延长或间歇引流过程等环节）、易并发感染等特点。行心包穿刺与更换引流球需严格无菌操作，穿刺部位与引流管口（更换引流球时）用聚维酮碘消毒，预防穿刺部位及心包感染；引流球不能高过穿刺点，防止引流液反流；持续心包引流的患儿可酌情使用抗生素，同时，注意观察患儿体温变化；婴儿皮下组织疏松且出汗多，穿刺处易出血，有渗血或敷贴脱开者及时更换敷贴；较大患儿予半卧位，保持床单清洁干燥，经常巡视按摩骨骼隆突处，以减轻对皮肤受压的不良反应，预防压疮发生；注意穿刺部位有无红肿、压痛，仔细观察切口有无渗出液；引流管留置期间至拔管后48h内严禁沐浴，擦澡时避开穿刺部位，防止潮湿引起感染。本组2例穿刺处少量渗血渗液，予聚维酮碘局部消毒，穿刺处覆盖无菌纱布压迫，粘贴透明敷贴，每天更换敷料1 次，2d后穿刺处无渗出；1例在心包穿刺术后第5天出现穿刺处红肿，复查心脏超声显示心包少量积液，予拔管，聚维酮碘局部消毒，无菌纱布覆盖穿刺处，48h后用红霉素软膏涂穿刺处，出院时红肿已消退。

2.5 保证机体能量供给 心包引流患儿因积液造成蛋白质丢失，原发疾病等原因导致营养摄入不足，消耗增加，多有不同程度的负氮平衡。根据不同病因，对患儿的饮食进行正确的指导，乳糜性心包积液控制蛋白质摄入量，以减少渗出；蛋白丢失性肠炎引起心包积液者，给予其优质高蛋白、高维生素、易消化饮食；观察患儿的进食量，注意患儿饮食要求是否做到；必要时静脉补充营养。本组1例蛋白丢失性心包积液予静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等，以尽快改善营养状态，促进恢复。

2.6 健康教育 由于患儿及家长对心包穿刺术缺乏了解，难免产生恐惧、紧张和焦虑。向患儿及家长说明心包穿刺引流的意义和必要性，解除患儿及家长的心理顾虑，树立战胜疾病的信心；宣教心包引流管留置过程的注意事项以及可能存在的危险性，增强治疗护理的配合度，减少并发症的发生。本组5例是留守儿童，建议患儿家长重视孩子监管，指导改变生食习惯。

3 小 结

用中心静脉导管行心包穿刺是治疗小儿心包积液的有效手段之一。护理重点为严密观察病情，做好引流量合理控制，并保持引流通畅，重视预防和控制感染的措施，做好饮食护理，保证机体能量供给，同时做好健康教育，以保证引流顺利，促进患儿早日康复。

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［3］张乾忠，马沛然，于宪一，等.小儿“心脏增大”的病因鉴别诊断及处理［J］.中国实用儿科杂志，2009，24（6）：430－441.

［4］Halpern DG，Argulian E，Briasoulis A，et al.A novel pericardial effusion scoring index to guide decision for drainage［J］.Crit Pathw Cardiol，2012，11（2）：85－88.

［5］翁峰霞，卫建华，王薇，等.心脏机械瓣膜置换术后联合抗凝治疗578 例的分期护理［J］.护理与康复，2013，12（11）：1041－1044.

［6］高薇薇，骆晓琳.心脏直视术后迟发性心包填塞的观察与护理［J］.护理与康复，2010，9（6）：497－498.