关节镜肱骨大结节成形术治疗非出口型肩峰下撞击综合征临床分析

马志峰

河南新蔡县月亮湾医院 新蔡 463500

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SAIS)，又称肩峰下疼痛弧综合征，是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因，占肩部疼痛的44%～65%［1］。关节镜肩峰下间隙减压术(arthroscopic subacromial decompression，ASD)具有疗效确切、微创、避免对三角肌损害，同时能够探查和处理盂肱关节等优点，是治疗该病常用的标准术式［2］。但对大结节的过度突出、畸形、增生、大结节骨疣等导致的非出口型SAIS，单纯行ASD 手术效果较差。2011 －02—2014 －02，我们对非出口型SAIS 患者实施ASD 的同时附加肱骨大结节成形术，满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 －02—2014 －02 在我科治疗的46例(46 肩)非出口型SAIS 患者为研究对象。男24例，女22例;年龄50～76岁，平均66.5岁。均经半年以上正规保守治疗效果不明显。肩峰前外侧压痛38例，肩锁关节压痛3例，盂肱关节前方压痛5例。Neer 撞击征阳性42例，60°～120°疼痛弧试验阳性46例，Hawkins 撞击征阳性38例，Jobe 试验阳性31例。行肩关节正位和冈上肌出口位X 线片及肩关节MRI 检查，根据Bigliani 肩峰形态分型［3］:Ⅰ型8例，Ⅱ型31例，Ⅲ型7例。肱骨大结节增生硬化34例，大结节骨折愈合后突出畸形8例，大结节骨疣形成4例。肩袖完全撕裂3例，滑囊侧撕裂7例。排除标准:既往行肩关节镜手术、类风湿、痛风、系统性红斑狼疮患者;长期服用激素、非甾体类抗炎镇痛药物者;不能耐受手术患者。根据不同手术方式分为A(26例)、B(20例)2组。2组患者年龄、性别、疼痛程度、关节活动度等差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 2组患者均由同一组医师施术。使用美国施乐辉公司关节镜系统，4 mm 直径，30°或70 °的标准关节镜，3.5 mm和5.5 mm 直径的高速关节刨削及打磨系统。气管插管全麻，沙滩仰卧位。A组:行单纯肩峰减压成形手术。经后入路进入肩峰下间隙，观察肩峰下滑囊的炎症表现。在关节镜辅助下，用腰穿针行肩峰外侧入路建立操作通道。刨刀清理肩峰下滑囊，显露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面。等离子刀纵向分离三角肌下间隙，暴露大结节及三角肌内侧筋膜和大结节之间的外侧间沟。探钩检查肩峰内缘、前缘及外缘以了解肩峰下骨赘增生情况。检查肱骨大结节上缘、前外侧缘了解其撞击情况，检查肩袖有无撕裂。外侧入路置入磨钻，打磨肩峰前缘。肩峰外侧入路进关节镜，后方入路进磨钻，磨平肩峰下表面，完成肩峰成形。B组:行肩峰成形的同时附加肱骨大结节成形术。上述操作完成后，对换操作同道，磨钻打磨肱骨大结节上缘、前外侧缘行肱骨大结节成形。肩袖全层撕裂、滑囊侧部分撕裂或关节侧部分撕裂。撕裂厚度＞50%者，肩峰下减压术同时行肩袖修补术［4］。10例肩袖撕裂者8例使用锚钉行肩袖修补术(美国强生公司带线骨缝合锚钉)，2例用双排固定技术行肩袖修补及止点重建。2组术后均给予前臂吊带悬吊患肢，患肩周围持续冰敷12 h，术后第2 天开始患肩被动外展、前屈锻炼，范围控制在90°以内，早晚各1 次，锻炼后冰敷。术后第3 周开始主动锻炼，进行三角肌和肩袖肌的肌力训练，一般6 周左右可恢复正常活动范围。肩袖修补术的患者术后以肩肘吊带固定患肢于体侧，术后第1 天至第6 周肩关节做被动钟摆运动和被动外旋运动［5］，避免主动上举、外展。6 周后开始上举练习，同时加大外旋角度，避免主动外展。3个月后开始不受限的主动活动和逐步肌肉抗阻练习，6个月后恢复运动［6］。

1.3 观察指标 术后1 a 采用UCLA 评分(加利福尼亚大学洛杉矶评分)评价2组患者肩关节疼痛及功能情况［7］。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0 软件包进行统计学处理，计量资料用±s 表示，比较用t 检验，计数资料比较用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术前A组UCLA 评分为(16.24 ±2.10)分，B组为(15.48 ±3.14)分;术后1 a 复查，A组为(29. 82 ± 3. 14)分，B组为(36.24 ±2.53)分。2组术后均较术前明显改善，但B组改善效果显著优于A组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

既往对SAIS 的治疗主要关注肩峰的形态、峰肱距、峰沟距、肩峰指数等静态因素，忽略了肱骨大结节、肱骨头旋转轴位置等动态因素的影响［8］。因此，对伴有大结节增生硬化、骨折畸形愈合、过度突起及大结节骨疣形成患者，ASD 的疗效一般，患者满意度差。影响肩峰下间隙的主要解剖结构包括肱骨头、大结节、肩峰，但肩峰下撞击一般发生于肩关节外展动作时，撞击部位大多为肩峰前外侧与大结节。因此，其发病的解剖学因素不仅包括肩峰下间隙、肩峰形态等静态指标，肱骨头旋转轴及其与肱骨大结节的垂直位置关系也是肩峰下撞击发生的重要影响因素［9］。据此，我们对肩峰下撞击综合征伴有大结节增生硬化、骨折畸形愈合、过度突起及大结节骨疣形成的患者分别进行单纯肩峰下减压成形及单纯肩峰下减压成形附加肱骨大结节成形术，术后采用UCLA 评分评价2组患者肩关节疼痛及功能状况，结果显示，术后2组患者肩关节疼痛及功能均较术前明显改善。但单纯肩峰下减压成形附加肱骨大结节成形术的改善效果显著优于单纯肩峰下减压成形术。说明对保守治疗半年以上效果不明显SAIS 患者，仔细阅读肩关节正位和冈上肌出口位X 线片，对伴有大结节增生硬化、骨折畸形愈合、过度突起及大结节骨疣形成等大结节部位撞击明显的患者，应选择单纯肩峰下减压成形附加肱骨大结节成形术，以便取得更好的临床疗效。

［1］Michener LA，McClurePW，KardunaAR. Anatomical and biomehanical mechanisms of subacromial impingement syndrome［J］.Clin Biomech，2003，18:369 －379.

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