高血压脑出血术后再出血的诊治分析

孙郑春 曹新亮 马旭东

郑州市第一人民医院神经外科 郑州 450003

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是由于长期高血压病引起颅内的小动脉发生病理性变化，小动脉的管壁发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血或坏死，削弱血管壁的强度和弹性，在情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。约占全部脑卒中10%［1］。内科保守治疗效果差，多采用手术治疗［2］。但术后再出血发生几率高，严重威胁患者存活率和生存质量［3］。2010 －10—2013 －10 间，我们对18例高血压脑出血术后再出血患者的病例资料进行分析，探讨高血压脑出血术后再出血的原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男11例，女7例;年龄43～71岁，平均52.5岁。所有患者均有高血压病史，临床表现为急性头痛、头晕、呕吐、偏瘫和意识障碍等。其中头痛、头昏11例，呕吐14例，偏瘫14例，小便失禁7例，大小便失禁5例;入院时血压收缩压＞200 mm Hg 或舒张压＞120 mm Hg 2例，收缩压180～200 mm Hg或舒张压110～120 mm Hg 12例。收缩压160～179 mm Hg 或舒张压100～109 mm Hg 3例，收缩压140～159 mm Hg或舒张压90～99 mm Hg 1例。根据脑出血意识状态分级:Ⅰ级清醒或嗜睡(GCS 评分14～15)3例，Ⅱ级嗜睡或朦胧(GCS 评分13)8例，Ⅲ级浅昏迷(GCS 评分10～12)4例，Ⅳ级(GCS 评分6～9 分)昏迷3例。术前均行头颅CT 影像学检查:基底节出血13例，外囊出血5例。出血量(按多田公式或Steiner分层相加法)30～60 mL16例，＞60 mL 2例，平均48.5 mL。出血至手术时间＜6 h 13例，6～24 h 4例，＞24 h 1例。所有患者给予开颅血肿清除和/或去骨瓣减压术。其中早期或超早期手术者为14例。

1.2 治疗 本组根据占位效应和血肿量采取对应治疗方式。对出血量＞30 mL 和/或中线移位＞1cm 的10例再出血并均符合高血压脑出血再次手术指征者，采用微创手术或血肿清除和/或去骨瓣减压手术等治疗。3例患者符合手术指征但家属不同意手术放弃治疗。5例患者出血量＜30 mL 者给予保守治疗，可经原血肿腔留置的引流管注入尿激酶治疗，尿激酶2～5 万U/次，夹闭2 h 后开放开，12～24 h 后可重复1 次。

1.3 疗效评价 术后3个月日常生活活动能力(ADL)分级法判断疗效［4］，Ⅰ级:完全恢复日常生活。Ⅱ级:部分恢复或可独立生活。Ⅲ级:需要人帮助，扶拐可走。Ⅳ级:卧床但保持意识。Ⅴ级:植物生存状态。

2 结果

本组术后死亡4例(22.2%)，均于术后4 周内死亡。其中3例为不同意手术放弃病例，2例死于脑疝所致脑干功能衰竭，1例死于肺部感染。1例出血量＞30 mL 实施再次手术后死于多脏器功能衰竭。余患者术后均获随访3个月，术后3个月ADL 分级:Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例，Ⅴ级3例。

3 讨论

3.1 高血压脑出血术后再发出血原因 (1)手术时间与出血量:本组再出血患者首次实施早期或超早期手术者13例。明显高于发病6 h 后手术病例。且血肿出血量较多，因患者的病情相对比较重，术中往往为了尽快缓解病情，清除血肿速度过快过多，产生排空效应，导致颅内压骤降。由于血肿清除造成血肿腔内压力突然下降，容易引起脑组织移位过度、牵拉血管造成破裂出血。血肿周围组织在减压后血流灌注过度导致水肿、脑组织缺血缺氧组织坏死，是再出血的重要原因。(2)凝血功能障碍:由于高血压患者大多为中老年人，既往有心脏病、脑血栓等基础病，可能长期服用抗血小板药物阿司匹林、华法林等药，造成凝血功能障碍。(3)糖尿病:糖尿病患者由于血管病变，容易造成术后再次出血。(4)术中操作粗糙，没有彻底止血。(5)血压波动:脑出血开颅术后的血压波动是导致再出血的重要因素。(6)甘露醇剂量时机不合理:脑出血早期应用甘露醇可使颅内血肿增大的发生率明显增加［5］。术后使用甘露醇过早且量大则会造成颅压过度下降、局部压迫作用减弱，同时短暂性增加血容量，导致血压升高而引发再出血。

3.2 防治脑出血术后再发出血措施 (1)掌握合理手术时机:发生高血压脑出血患者病情较急，但是患者无出现脑疝的情况下，尽量在出血后6 h 开颅血肿清除。但对于已经出现脑疝的患者，要争分夺秒尽快行开颅血肿清除手术。(2)术中操作认真细致:清除血肿应只吸除血肿内容物，少吸或不吸引血肿壁。术中电凝止血要适度，避免将血管过度烧灼形成炭化，造成止血假象，一旦有剧烈震动，血管端的炭痂就有可能脱脱落而再次出血。术中应用蛇形牵开器充分暴露血肿腔，应用显微镜，在显微镜良好的照明及清晰放大的视野下认真止血。在关颅前，将收缩压升高至160 mm Hg 左右，观察15 min，确定没有再出血，才可关颅。(3)应用维生素K1:对于术前长期服用华法林的患者，要用维生素K150 mg 进行中和，一般5 h 可以达到完全中和。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，会影响血栓的形成，急诊情况下无法输入新鲜的血小板，需暂缓手术，并积极准备新鲜血小板或者冷沉淀，以增加凝血功能。一旦患者出血量较大，已经造成脑疝的情况下，应急诊开颅手术。但要向家属讲明，做好沟通工作。(4)控制血糖:糖尿病出血手术患者，术中要严密止血。围术期严格控制血糖波动，防止再出血。(5)术后血压控制，术后不要过早行麻醉复苏，避免在拔出气管插管时患者呛咳，造成血压急剧上升，诱发脑出血。要做到延迟复苏，将患者在麻醉状态下，保证患者不发生呛咳的情况下送入ICU，然后应用咪达唑仑镇静，应用呼吸机辅助呼吸，6～8 h 后根据患者情况，如果患者意识障碍较浅，不能耐管，可拔出气管套管。如估计患者短时间内不能苏醒，应早行气管切开。术后应用乌拉地尔将血压应控制在140 mm Hg 左右。(6)合理应用甘露醇:甘露醇有短暂的扩容作用，造成短时间内血容量增加，血压一过性升高而诱发再出血。若术中减压充分，在术后早期(6～8 h)内，一般不主张用甘露醇。即使应用也应根据颅压情况酌情使用，尽量坚持少量多次的原则，减少颅内压的波动。最好是术中放置颅内压监护，检测颅内压情况，避免盲目使用甘露醇。

［1］黄华东，黄海能，邓元央，等. 锁孔人路显微手术治疗高血压性脑出血［J］. 中国微创外科杂志，2011，11 (6):559 －560.

［2］丁玉田.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的临床应用［J］.临床和实验医学杂志，2009，5 (12):1 954 －1 955.

［3］马德年.高血压脑出血术后再出血原因分析及对策［J］.山东医药，2010，50(35):63 －64.

［4］王忠诚. 王忠诚神经外科学［M］. 武汉:湖北科学技术出版，2005:870，866.

［5］温冰涛，石义亭，李培水，等. 甘露醇对脑出血早期血肿扩大影响的动物实验研究［J］. 卒中与神经疾病，2006，13(1):30，33.