食管癌术后乳糜胸的诊断与防治

汪景锋

河南许昌市中医院 许昌 461000

乳糜胸是食管癌手术后严重并发症之一，如不及时正确处理，可危及患者生命。2006 －06—2014 －10 我院发生食管癌术后乳糜胸15例，现对患者的临床诊治资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男10例，女5例;年龄46～75岁，平均58岁。其中颈部吻合6例，胸腔吻合9例(胸顶吻合4例、弓后上2例、弓下吻合3例)。根据国际抗癌联盟(UICC)标准［1］均为T4N1M0 期以下的患者。

1.2 治疗

1.2.1 非手术治疗 本组8例，首先稳定生命体征和水电解质及酸碱平衡。禁食水，TPN 支持，应用生长抑素和质子泵抑制剂。3 d 后进含中链甘油三酯流质饮食。对引流量持续在500 mL 左右者，保持引流管通畅，持续低压吸引(－10.0 cm H2O)，鼓励或刺激患者咳嗽，充分张肺，促使脏壁胸膜粘连，封闭胸膜腔。可用滑石粉或四环素交替胸管注入夹闭1～2 h 后开放。

1.2.2 手术治疗 本组7例。(1)手术适应证:胸管引流量达1 500 mL/d持续2 d，或1 000 mL / d，持续3 d，或500 mL / d 持续7 d。(2)手术方法:术前2 h 经胃管注入橄榄油200 mL。经原切口进胸，术中能找到瘘口则在其上下方缝扎，若找不到瘘口则在膈肌上低位缝扎胸导管，此外可加胸膜机械闭锁或胸膜切除术。

2 结果

本组15 病例经保守或手术治疗后均痊愈顺利出院。

3 讨论

乳糜胸是指胸导管及其属支破裂后乳糜液(淋巴液)漏入胸腔内积聚形成。其富含酯类、蛋白质、电解质和淋巴细胞等，具有抗菌性。24 h 胸导管流量1 440～2 400 mL，压力10～28 cm H2O，因此胸导管一旦破裂，胸腔大量积聚乳糜液压迫肺组织导致呼吸困难，免疫低下，凝血障碍，营养不良，循环衰竭等危及生命。近年来随食管癌手术量增加，乳糜胸发生率也随之逐年上升，危害极大［2］，应引起足够重视。乳糜胸尚无统一诊断标准，我们认为食管癌术后3 d 胸腔引流液(淡红色、淡黄色或清亮)量不减少，反而增加，尤其是饮食后引流量迅速增加伴有呼吸困难、表情淡漠、体差、乏力、尿少、口渴、饥饿、皮肤干燥、眼窝凹陷、心率快、血压低等全身衰竭者应考虑此病。血常规白细胞计数不升，血红蛋白下降。胸腔引流液经静置后分三层，上层油样，中层透明，下层组织细胞残渣样改变。三酰甘油＞100 mg/100 mL，胆固醇/三酰甘油＜1。苏丹Ⅲ染色或橘红色可确立诊断［3］。

因胸导管解剖变异大，第8 胸椎以上为双根或多根，全长36～45 cm，直径2～4 mm，始于乳糜池经右胸转至左胸终于锁骨上，跨度长，与食管的关系密切，极少数呈网状包绕食管后壁，故食管癌手术时容易损伤胸导管。尤其是癌肿外侵明显，胸导管受侵时更易损伤胸导管。同时因开胸术后胸腔负压消失，胸导管虹吸作用消失，而乳糜液又为无色透明液体，故手术中损伤胸导管不易及时发现。因此食管癌手术中可疑有胸导管损伤破裂者，提倡预防性结扎胸导管，预防性术中结扎胸导管并未发现术后任何不良后果［3］。只要食管癌手术中足够重视，乳糜胸是可以预防的。预防的关键是手术医师具备丰富的解剖基础和临床经验及三维立体概念，辨清楚胸导管联属关系，熟悉胸导管走行路线，仔细轻柔操作，尽量多用电刀分离，慎解剖单纯胸导管。因胸导管不像血管，其壁纤薄而脆弱，透明而萎缩。所以结扎胸导管也不要解剖游离胸导管，尤其是不要剪开覆盖其上的胸膜。我们体会是用10丝线在膈肌上至第8 胸椎水平位(第8 胸椎水平位以下胸导管多为单根)与膈裂孔之间用小弯分离钳紧贴胸椎体前缘，将胸主动脉与奇静脉间的胸导管及其周围所有组织分离集束结扎，松紧适度，切勿过度牵拉，以免撕裂胸导管。同时本病一经确诊，需积极治疗。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:291.

［2］杜贾军. 胸外科并发症学［M］. 北京:军事医学科学出版社，2003:226.

［3］胡盛寿. 心胸外科学高级教程［M］. 北京:人民军医出版社，2012:313 －314.