经后路短节段椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效

汤雪贵 邓小柱

河南义马煤业集团股份有限公司总医院 义马 472300

胸腰段脊椎骨折约占脊柱骨折的50%［1］，常通过手术对椎管的有效减压而解除骨折块对脊髓或马尾等神经压迫，恢复脊椎正常形态和脊柱稳定，最终促进受伤部位神经功能的良好恢复。2011 －01—2012 －12 间，我们对38例胸腰椎爆裂性骨折患者应用经后路椎弓根内固定系统治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组38例中男20例，女18例;年龄28～70岁，平均43.58岁。均为单一椎体爆裂骨折。骨折原因:高处坠落伤10例，交通事故伤22例，重物砸伤6例。按Denis 分型:A型20例，B 型18例。骨折部位:T116例，T129例，L17例，L26例。均伴有不同程度的神经损伤。术前脊髓神经损伤按ASIA分级:C 级6例，D 级12例，E 级20例。无合并其他部位损伤。排除严重心肺功能不全及其他手术禁忌证。受伤至手术时间1～5 d，平均2.18 d。均行脊柱正侧位X 线、CT 和MRI 检查。后凸Cobb 角:伤椎上一椎体的上终板与下一椎体的下终板的夹角。

1.2 治疗方法 气管插管全身麻醉，取俯卧位，以伤椎棘突为中心做后正中切口，充分暴露伤椎直至和上下方邻近的一节椎骨。复位椎管前壁骨折，解除脊髓和神经压迫。在C 型臂显示下轴向撑开患椎，对脊柱排列进行重建，促进患者椎体高度及椎间隙高度后，椎弓根螺钉植入伤椎两侧，连接棒根据固定节段脊柱曲度塑形，置人后与螺钉锁紧，并装上横向连接杆锁定。最后在切口内放置1 根负压引流管，48 h 内拔除。锁紧固定钉进行固定，必要时根据椎体损伤程度行自体髂骨关节突间及横突间植骨融合。术毕放置负压引流装置进行引流。术后常规使用抗生素3～7 d，2～3 周后逐渐进行腰背肌功能锻炼。卧床休息5～6 周后可佩戴腰围或保护支架下床活动。半年内不做弯腰及负重劳动。每2个月复查X 线片，观察复位固定及椎管骨块复位情况。

2 结果

本组38例均顺利完成手术，术后神经功能恢复按ASIA 分级标准:D 级6例，E 级32例。术前伤椎椎体前缘高度(52.12 ±0.90)%，术后1个月为(97.60 ± 1.42)%，术后12个月为(96.90 ±1.30)%，术前与术后1个月及12个月比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。而术后1个月及12个月比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。患者术前Cobb 角为(23.60 ±2.16)°，术后1个月为(1.62 ±0.62)°，术后12个月为(1.78 ±0.72)°。术前与术后1个月及12个月比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，而术后1个月及12个月比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。随访期间未出现椎弓根螺钉弯曲、折断、松动等并发症。

3 讨论

胸腰段为胸椎后凸及腰椎前凸的衔接点，肩背负重应力集中于此。胸腰椎爆裂性骨折损伤的暴力较大，极易造成不稳，并伴有脊髓和(或)马尾神经损伤［2］。胸腰椎损伤后，以局部疼痛，腰背部肌肉痉挛，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力等为主要症状，且常伴有腹胀、腹痛、便秘等症状。

通过采用撑开复位可快速恢复压缩伤椎的高度和纠正脊柱畸形，同时使椎管内骨块复位，恢复椎管容积以达到减压目的。经后路短节段椎弓根钉内固定术通过椎弓根将螺钉置入椎体中进行锚固，并利用椎弓根钉恢复椎体高度，纠正Cobb 角，解除椎管内占位，能较好保留脊柱活动的功能单位。置钉要点是在骨折伤椎上建立支点，该固定点可产生向前顶推力，与伤椎上下纵向牵引力共同形成三点复位固定技术，且可降低伤椎置钉平行移动效应，从而增加伤椎固定节段的稳定性和降低内固定失败率。植骨融合可增加胸腰椎的稳定性，避免应力集中在椎弓根钉棒系统，用自体植骨植骨愈合率高，避免术后发生”蛋壳样”椎体。较前路短节段椎弓根钉内固定术，具有操作简便、不需打开骨折部、并发症少等优点，有利于患者接受和术后康复。本文观察组术后1个月和12个月与术前比较，伤椎前缘高度均明显提高，脊柱后凸Cobb 角明显降低，且术后1个月与12个月比较差异无统计学意义。表明后路短节段固定加伤椎经椎弓根通道同种异体骨植骨能够增加伤椎固定节段的稳定性，手术效果持久确切。此外，应严格掌握手术适应证［3］:(1)椎体压缩＞30%的不稳定骨折。(2)骨折伴有脊髓神经受压症状的患者。(3)伤椎后壁骨折块和上下椎间盘易突入椎管占位＞30%。(4)脊柱后凸Cobb 角＞30°。(5)骨折保守治疗效果不佳，畸形明显。但对于严重胸腰椎三柱损伤、椎弓根或椎体完全爆裂及合并严重骨质疏松患者临床不宜应用。

［1］邹德威，吴继功，谭荣，等. 后路旁肌间隙入路在腰椎手术的临床应用［J］.中华外科杂志，2010，8(4):271 －275.

［2］严小虎，常山，刘站立. 胸腰椎爆裂性骨折的治疗选择［J］.实用骨科杂志，2008，14(11):673 －674.

［3］徐玉胜，严峻，夏卫革，等. 胸腰段经椎弓根脊柱固定置钉的X－CT个性化方案［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1):42 －44.