关节镜下无结锚钉固定治疗肩关节Bankart损伤

李玉文 米 琨 朱少廷 刘鹏飞 蒙延雄

(广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530023)

由于肩关节的活动度大，结构上又不稳定，很容易发生脱位及复发性脱位，是临床上最容易发生复发性脱位的关节，其中肩盂前下方关节囊盂唇韧带复合体损伤(Bankart损伤)是复发性肩关节前脱位的主要病因，不重建肩关节前下方关节囊盂唇韧带复合体的完整性及肩盂的高度，肩关节还会再次反复发生脱位［1～3］。我院在常规锚钉固定的基础上，自2012年6月至2013年12月采用关节镜下无结锚钉治疗肩关节Bankart损伤15例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 肩关节Bankart损伤患者15例，其中男12例，女3例;年龄18～40岁，平均26．6岁。复发性肩关节前脱位均为肩关节创伤性单方向前向不稳定，肩关节外展活动疼痛伴不稳，恐惧试验阳性［4，5］。左侧脱位5例，右侧脱位 10例，术前脱位5～32次，平均9．6次。术前均拍摄X线片、肩胛盂三维成像及肩关节MRI检查，有3例患者为小的骨性Bankart损伤，所有患者均无明显的肩胛盂前方骨缺损。

1．2 手术方法 采用全身麻醉，手术体位为沙滩椅位。常规肩关节后入路置入30°关节镜，检查盂肱关节的完整性，确定关节盂前方撕裂的关节囊－盂唇复合体损伤，关节镜监视下建立前上或前下入路，利用刨削刀及等离子刀清理Bankart损伤的创面和瘢痕组织，用锉刀插入肩盂和关节囊－韧带－盂唇复合体之间进行剥离，使关节盂及盂唇创面新鲜化，肩盂骨面直到毛糙出血为止，以便骨软组织愈合。根据Bankart损伤的部位及范围判断无结锚钉植入的部位和数量，用缝合钩将盂唇缝合，通过0/2的PDSⅡ缝线引入对折的2号聚酯不可吸收缝合线(爱惜邦缝线)，将对折的爱惜邦缝线套圈状拉紧，尾端引入施乐辉直径3．5 mm的无结锚钉内，然后用直径2．9 mm的专用导针钻入肩盂骨质内深度2．5 cm，将带有爱惜邦缝线的无结锚钉打入骨内，拧紧前抽紧爱惜邦缝线，将关节囊牢固固定在盂唇上，根据损伤的大小一般需要使用2～4枚无结锚钉。

1．3 术后康复 术后UltraSlingⅢ肩部抱枕制动，术后1～2周，患肩周围肌肉等长收缩，解除制动，行握拳及肘、腕关节的主动屈伸活动，限制外旋不超过20°;术后3～6周，先被动肩关节，活动度控制在前屈90°、外展90°、后伸30°和外旋45°的范围内，然后由被动活动逐渐过渡到主动活动，锻炼过程中应注意动作轻柔缓慢，循序渐进;术后7～12周，逐渐开始外展位外旋肩关节，活动度渐达正常活动范围，注意锻炼姿势的指导;术后4～6个月，进行系统的训练肩关节周围肌肉的力量、本体感觉等;6个月后开始进行非对抗性体育活动。

1．4 疗效评价 采用美国加州洛杉矶大学UCLA功能评分标准［6］，根据肩关节疼痛、功能、主动前屈上举的角度、肌力以及患者主观满意度进行评分，最高分为35分，其中34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，≤20分为差。

1．5 统计学处理 采用SPSS 19．0统计学软件处理数据，计量资料比较采用配对t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

术前UCLA评分平均为(21．5±4．2)分，终末随诊时平均为(33．1±5．1)分，两者比较，差异有统计学意义(t=9．776，P=0．000)。优 11 例，良 4 例，优良率100．0%。术后随访6～13个月，平均8个月，15例患者术后肩关节稳定性良好，无复发病例，均恢复正常生活与工作。

3 讨论

3．1 Bankart损伤的原理 Bankart损伤是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤，是复发性前脱位最常见的原因和最重要的病理基础。1923年Perthes及Bankart均描述了该损伤与肩关节脱位密切相关，并将前下盂唇损伤统称为 Bankart损伤［7～9］。根据受伤作用力的方向和大小，损伤可发生在关节囊在肩盂的附着处、关节囊组织本身和关节囊在肱骨颈附着处3个不同部位，其中多数是肩盂的损伤，部分患者合并肩胛盂前方的细小骨折。由于肩胛盂浅而平，盂唇的存在显著增加肩盂的深度，提高肩关节的稳定性，肩关节反复脱位会损伤肩盂前下方的关节软骨并破坏相应部位的盂唇组织，甚至造成关节盂或肱骨头的骨质缺损。软骨盂唇的缺损会导致肩盂前下边缘出现明显缺口，肩关节的稳定性结构破坏，关节经常性脱位。

3．2 Bankart损伤的治疗原则 复发性肩关节脱位希望通过简单的手法复位外固定等保守治疗来取得满意疗效是不现实的，很容易再次发生脱位，因此，复发性肩关节前脱位以手术治疗为主［6，10］。Bankart损伤的手术治疗方法很多，主要原则是手术必须恢复比较正常的肩胛盂的骨结构，重建肩关节前方的稳定性必须重建肩关节盂唇的高度的同时修复盂唇关节囊复合体的完整性;其次，手术要重建关节囊的正常张力，从而恢复本体感受器的灵敏度，提高关节的主动稳定结构的活动能力。

随着固定材料的不断更新，特别是锚钉的出现，使得关节镜下治疗Bankart损伤修复肩关节前方不稳成为可能，关节镜手术优点明确，手术操作损伤小，出血少，缝合锚钉局部破坏小，固定牢固，技术熟练后手术时间较短，患者术后恢复关节功能快［11～13］。因此，关节镜下手术逐渐取代了切开手术［14］。

3．3 无结锚钉治疗Bankart损伤的优点 治疗Bankart损伤关节镜下修复肩关节前方不稳时，锚钉必不可少，常规的锚钉需要进行常规的钻孔、击入、缝合、打结、固定等操作步骤，对于刚刚开始开展肩关节镜手术的医生来说，镜下的缝合、打结等基本操作还是极其困难的，也是妨碍开展以及肩关节镜难以普及的重要原因之一，即使熟练的肩关节镜医生，有时也觉得关节镜下打结费时费力。因此，如何能够在保证疗效的前提下尽量简化治疗是临床医生以及医疗器械厂家一直思考的问题。

本研究中采用施乐辉的无结锚钉进行治疗，无结锚钉不需要进行关节镜下反复的打结操作，使用更为方便，节省了时间，固定亦非常牢固，特别是没有外露的硬结，减少了盂肱关节的摩擦和刺激，特别适用于手术经验不是很多的医生使用。关键在于，使用无结锚钉，可以不按照常规的钻孔、击入、缝合、打结、固定等操作步骤，而是先进行盂唇的缝合，然后根据缝合的情况再决定锚钉击入的具体部位，使缝合固定的效果更为可靠。

总之，关节镜下无结锚钉治疗Bankart损伤治疗简化、创伤小、操作简便、固定可靠，利于肩关节功能康复。

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