心脑血管联合介入治疗病人的围术期护理

孙桂兰

由于冠心病与颈动脉疾病有着相同的好发因素，因此颈动脉狭窄常与冠状动脉狭窄伴随出现。Dzierwa等［1］报道，冠心病病人中1／5合并有严重的颈动脉狭窄，而需要行颈动脉血管重建的病人中80%合并冠心病。虽然经皮颈动脉成形及支架植入术（CAS）和冠状动脉成形及支架植入术（PTCA）是比较成熟的介入手术，单个介入的围术期护理经验也有较多的报道，但随着医疗技术的进步，这两项介入手术联合开展的可行性已有报道［2］，能使病人减少一次手术痛苦，减少手术费用及住院时间，家属和病人都非常愿意接受，但却对医疗技术、围术期护理水平提出了新的挑战，所以在国内尚处于起步阶段，对于CAS联合PTCA的围术期护理鲜有报道。为配合手术顺利实施，减少术后并发症，本研究总结了30例心脑血管联合介入治疗病人的围术期护理，现报道如下。

1 临床资料

选择2012年10月—2014年5月在我院住院已确诊颈动脉狭窄及冠状动脉病变的病人30例，其中男2 7例，女3例；年龄50岁～72岁；入院时神经功能评分（mRS评分）：0分（无症状）10例，1分（有症状，无明显残障）16例，2分（轻度残障）4例；糖尿病11例，吸烟22例，高血压19例，血脂异常23例（12例三酰甘油异常，18例胆固醇异常），高血压、高血脂、高血糖5例。术前经过监测肾功能指标均符合联合介入标准，无肾功能不全诊断，肌酐≤133μmol／L。排除标准：年龄≥75岁；急性心肌梗死及脑卒中发病病人；心功能不全及左室射血分数≤30%；肝肾功能不全及存在造影禁忌及不同意行CAS或PTCA的病人。纳入标准：完成心、脑、肾及血液等常规检查，颈部血管彩超及头部MRI检查，冠状动脉CT检查及颈动脉造影等明确血管病变程度，颈动脉狭窄≥70%～85%，冠状动脉CT显示血管狭窄≥75%～80%且有临床症状的病人。对20例Allen实验阳性者采取桡动脉穿刺，10例Allen实验阴性者采用股动脉穿刺，进行联合介入治疗，先行PTCA，后行CAS，手术时间62.6min±8.5 min，造影剂使用量增加100mL～150mL，联合介入造影剂使用量不超过350mL。术前遵医嘱调整血压、血糖、凝血指标，进行安全宣教，防止病人出现摔倒等安全隐患，术中密切关注意识、瞳孔、血压、心电图等变化，及时发现心肌梗死或脑梗死等并发症，做好抢救准备。术后密切关注病人血压、血糖、凝血指标，做好水化治疗，防止造影剂肾病，及时发现脑过度灌注综合征。30例病人均顺利完成联合介入手术，平均住院天数6.5d，手术时间（62.6±8.5）min。术后1例术中出现短暂性脑缺血发作（TIA），2h后恢复；2例术中出现血压、心率下降，给予多巴胺治疗后恢复；2例出现应激性血糖升高，调整降糖药物缓解；1例术后出现心前区不适，给予硝酸异山梨酯注射液（爱倍）30mg＋生理盐水静脉输注，治疗后缓解。10例股动脉穿刺中有2例出现局部血肿，给予局部处理后血肿吸收；1例出现脑过度灌注综合征，表现为头痛，血压156／90mm－Hg（1mmHg＝0.133kPa），给予20%甘露醇250mL静脉输注及降压对症处理，并监测生命体征，病人恢复，血压维持在（120～130）／（70～80）mmHg；1例出现血管迷走神经反射，血压下降到80／50mmHg，给予静脉输液及多巴胺治疗后30min缓解。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 评估病人病情，保障术前安全 术前评估病人一般情况，包括家族史、生活习惯、发病过程及临床表现，识别危险，做好相应的护理。观察病人有无胸痛及劳累、乏力、心悸、气促等症状，了解冠状动脉堵塞及心功能情况，有针对性地进行活动范围指导。颈动脉狭窄的临床表现如头晕、肢体麻木、无力，眼部症状如视物模糊、失明、一过性黑曚、复视及视野缺损或缩小，一过性意识丧失多在突然改变体位时发作。对有意识丧失病史者需加强巡视，进行安全宣教，洗澡时水不能太热，如厕站立时要慢，否则容易出现晕厥，对自理能力差者给予生活护理。评估病人说话、走路的情况，为术后病情评估提供依据。本组病人术前均无跌倒等意外事件发生，保障了术前安全。

2.1.2 血压监测 术前调节病人血压，收缩压不可过高或过低，过低会使头部血供进一步减少，脑供血不足，容易出现晕厥甚至发生脑梗死，过高则会诱发脑出血。本组病人血压维持（140～150）／（90～100）mmHg。遵医嘱为病人监测24h动态血压，了解病人血压波动情况，准确测量并记录。因此类病人有颈动脉狭窄，会影响上肢动脉的搏动，进而影响血压的测量，护士要对比选择搏动较强的一侧肢体来监测血压。对于本组中19例高血压病人，通过服用ACEI类降压药，维持收缩压（130～140）mmHg、舒张压（80～90）mmHg，同时嘱病人活动时要缓慢，防止体位性低血压而出现晕厥。

2.1.3 血糖监测 本组11例糖尿病病人8例已诊断2型糖尿病，其中5例使用皮下注射胰岛素治疗，1例病人因注射胰岛素后进食过少而发生低血糖症状，经加餐后症状缓解；3例使用双胍类降糖药物治疗，另外3例仅空腹血糖高出正常水平，糖化血红蛋白在正常范围，给予病人饮食指导，控制空腹血糖低于7.1 mmol／L。因病人术前均有头晕、胸闷等心脑血管症状，运动范围受限，所以合理饮食调节成为首选。根据营养师要求为病人配置糖尿病餐，并监测病人水果及零食的摄入。监测低血糖的发生，并鉴别低血糖与颈动脉狭窄的头晕，一旦出现合并心慌的头晕，立即补充糖块就能缓解则表明是低血糖，告知医生进行降糖药物的调整。同时责任护士要根据心功能、颈动脉狭窄程度进行活动范围的指导，进行安全监测，以防头晕摔倒。

2.1.4 凝血功能检测 根据病人血生化检验结果，均给予降脂药物及抗凝治疗，降脂药物常规使用阿伐他丁类，抗凝治疗术前口服阿司匹林100mg／d或氯吡格雷100mg，有陈旧性心肌梗死及明显心绞痛病人术前给予负荷量各300mg，术后减量至各100mg，监测血小板聚集率（AA及ADP）并维持在正常值以下，提示病人术后1个月、3个月及半年复查，根据血化验结果调整药物剂量。观察病人皮肤、牙龈是否有出血现象，同时关注病人的意识，及时发现出现颅内出血征象。

2.1.5 心理疏导 因同时行脑血管及心血管介入术，30例病人均有不同程度的焦虑症状，责任护士利用现有的资源，向病人及家属简单介绍导管室环境、造影的程序，以及可能出现的异常感觉、配合的注意事项，让已有同样经历的病人与其沟通，让病人从心理上放松，配合手术。

2.2 术中护理

2.2.1 监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度 因为手术刺激可能会出现血压升高、心率加快、呼吸急促，或因肢体活动而影响手术安全及治疗过程。30例中有2例血压升高，最高150／90mmHg，给予降压药物调至正常。

2.2.2 观察病人瞳孔、意识、肢体麻木、头痛等情况联合介入一般先做PTCA，缓解心脏缺血，然后再做CAS介入。在颈动脉支架放入的过程中有可能造成动脉斑块的脱落，从而栓塞远端的小血管，出现新发的脑梗死，所以术中导管室护士要密切关注病人的意识、瞳孔、头痛等症状。术中还要考虑到CAS手术对病人心功能的影响，颈动脉窦反射的发生率约为1／3［3］，当颈动脉支架释放及扩张后，由于对颈动脉窦的刺激，持续的低血压会使冠状动脉血供不足，诱发冠状动脉支架内的亚急性血栓形成，这很可能是致命性的［4］。护士要密切关注血压、心电图变化，询问病人是否有心前区不适感。还可能有突发心脏骤停，需要时刻准备好抢救。

2.2.3 心理支持 因为介入术是局部麻醉，病人全程意识清楚，可听到医生、护士对话及手术过程的任何声响，任何突发情况都会引起病人的紧张及焦虑，而且病人同时行两次介入术，使用同一血管，时间长于普通一次介入，本组病人联合介入手术时间（62.6±8.5）min，较普通的单次介入手术时间（30.5min±12.2 min）延长，长时间体位受限，病人容易出现肢体麻木，产生烦躁而导致血压增高。因此，导管室护士应考虑病人的耐受力及情绪波动，及时给予心理疏导，及时向病人解释手术进展和发生的异常声响，按摩局部肢体以减轻病人不适。

2.3 术后护理

2.3.1 穿刺部位压迫止血护理 由于介入术中需全身肝素化，术后采用加压包扎平伸制动的方法，病人需要在床上制动，所以穿刺部位护理及压迫时间非常重要。30例病人中有10例股动脉穿刺，术后需压迫止血12h，因为压迫时间过短会导致局部出血，过长则因过度压迫股静脉而造成深静脉血栓形成［5］。责任护士应指导病人床上运动，并监测凝血指标，观察是否有一侧肢体肿大，防止血栓形成。观察有无足背动脉减弱或消失、皮肤有无苍白、有无皮温降低，询问患肢有无麻木或疼痛等，以防动脉过度压迫。20例采用桡动脉穿刺者腕部需压迫止血6h，病人可下床活动，责任护士需观察受压部位及手部皮肤颜色、温度，指导加压时病人的手指及肩关节的活动，避免肩关节活动障碍及疼痛的发生。由于腕关节不易制动，病人容易忽视从而出现局部血肿，有2例出现局部血肿，经采用彩色多普勒超声检查未形成假性动脉瘤，通过局部处理血肿吸收恢复正常。

2.3.2 水化治疗，观察肾功能 造影剂肾病是指放射学造影术后无其他原因所致的急性肾功能减退［6］，是血管内介入治疗后较为常见的并发症。2009年《对比剂肾病中国专家共识》认为，对比剂肾病是医源性肾衰竭的重要原因，其使病人死亡风险增加了5.5倍。由于病人采用联合介入手术，需要的造影剂量大，对肾功能的影响较大，需要密切关注肾功能情况。本组病人采用联合介入手术，平均使用造影剂威氏派克350 mL，较单次介入平均增加100mL～150mL，所以术后早期要嘱病人多饮水，适量补液以水化尿液，促进造影剂的排出，同时监测尿量。1例出现少尿，饮水量不足，增加饮水后尿量增加，术后肾功能测定较术前无明显改变。

2.3.3 血管迷走神经反射的观察 颈动脉支架病人由于手术中支架释放刺激了颈动脉压力感受器，反射性有心率减慢、血压下降。病人表现为头晕、胸闷、出汗、恶心、呕吐、无力、面色苍白、四肢厥冷、心率＜50／min、血压下降，主要是由于拔管时病人紧张、疼痛刺激、体位不适、血容量相对不足等原因所致［7］。本组病人术后有1例出现血压下降至80／50mmHg，给予小量多巴胺维持，同时快速静脉输注生理盐水500mL，恢复正常。

2.3.4 脑过度灌注综合征的观察 脑过度灌注综合征是颈动脉内膜剥脱术后严重的并发症，是由于颈动脉狭窄解除后，同侧脑血流量突然大幅度增加导致脑组织水肿和出血而引起的一组临床症候群，主要表现为头痛、呕吐、谵妄、癫痫发作、局部神经功能障碍以及脑出血［8］。本组30例病人有1例出现头痛、呕吐，血压156／90mmHg，立即给予20%甘露醇250mL静脉输注及降压对症处理，并监测生命体征，病人恢复，血压维持（120～130）／（70～80）mmHg。告知病人及家属脑过度灌注综合征可以发生在术后28d内的任何时间，出院后要给予足够的重视［9］。指导病人出院后监测血压变化，血压维持（130～140）／（70～80）mmHg。本组30例病人在1个月后复查均无脑过度灌注综合征出现。

3 小结

本研究通过对30例心脑联合介入病人的围术期护理进行回顾分析，提示术前要充分评估病人心功能及神经系统的情况，确保病人安全。其次要注意维持血压的相对稳定，既能保证足够的脑部供血，又能防止脑出血。围术期要监测好凝血功能，防止出血和血栓形成；重视水化治疗的护理，防止造影剂肾病的发生；及时识别脑过度灌注综合征，注意头痛、呕吐及精神症状的改变。只有充分认识到病人病情变化的复杂性，做好相应的观察和护理，提前做好抢救准备，才能为高难度的手术保驾护航，保障病人围术期的安全。

［1］ Dzierwa K，Pieniazek P，Musialek P，etal.Treatment strategies in severe symptomatic carotid and coronary artery disease［J］.Med Sci Monit，2011，17：RA191－RA197.

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［5］ 徐阳，齐玉春，王华，等.下肢动脉硬化闭塞症行介入治疗并发症的预防及护理［J］.介入放射学杂志，2009，18（10）：776－778.

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［7］ 唐国贤.心血管介入术后68例血管迷走反射分析及护理［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（7）：147.

［8］ 郭建明，谷涌泉，李雪峰，等.脑过度灌注综合征的临床进展［J］.中华医学杂志，2012，92（21）：1508－1510.

［9］ Ogasawara K，Mikami C，Inoue T，etal.Delayed cerebral hyperperfusion syndrome caused by prolonged impairment of cerebrovascular autoregulation after carotid endarterectomy：Case report［J］.Neurosurgery，2004，54（5）：1258－1262.