38例疤痕子宫切口妊娠临床分析

镇艳芬，皮望星

(赤壁市人民医院，湖北 赤壁 437300)

近年来，越来越多的女性选择剖宫产方式终止妊娠，导致疤痕子宫越来越多。疤痕子宫切口妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)也成为新近发生的特殊异位妊娠的一种，发病率逐年上升，为剖宫产术后发生的异位妊娠的7%左右［1］。本文将对我院2009 年6 月至2015 年6 月住院治疗的38例CSP 的病例资料进行回顾性分析，旨在研究CSP 的临床特征，探讨其诊断、治疗及预防措施，为CSP 的临床处理提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例CSP 病例资料为我院住院患者，其中35例为我院首诊病例，3例为外院转入我院;患者年龄22～45 岁，平均(25.6 ±3.7)岁;孕产次为2～6 次;所有患者均有子宫下段横切口剖宫产手术史。其中31例患者有1 次剖宫产史，6例有2 次剖宫产史，1例有3 次剖宫产史;34例患者在此次发病前有不同次数人工流产史。1例为剖宫产术后带器妊娠。发病时间距上次剖宫产时间6～127 月，平均(33 ±5.3)个月。

1.2 临床表现 有37例患者有停经史，停经时间为35～97d，其中29例患者因停经后阴道不规则出血而就诊，占80.5%。3例仅有下腹部隐痛不适，余5例患者仅有停经史，无腹痛或者阴道出血情况，1例患者无明显停经史。妇检情况:3例患者宫颈膨大似桶状，35例患者宫颈外观未见膨大。12例宫体无增大，宫体增大如相应孕周26例。

1.3 辅助检查 所有38例患者血β-HCG 均阳性，值为197～103462MIU/ml。平均1897.4 MIU/ml。33例行患者发病前行阴道B 型超声检查，5例行腹部B 超检查。做B 超检查患者中，有32例提示子宫峡部有孕囊组织或非均质包块，直径在11～65mm，向膀胱凸近。且包块与子宫下段疤痕处浆膜层之间肌层菲薄或部分缺如，均考虑CSP;其中有27例B 超提示孕囊或包块周边血流丰富。

1.4 治疗方法

(1)双侧子宫动脉化疗栓塞+清宫术。对B超提示包块周边血运丰富，包块直径3.0～6.5cm，血β-HCG≥2000MIU/ml 的19例患者行双侧子宫动脉化疗栓塞+B 超引导下清宫术。方法:在X 线透视、局部麻醉下经皮穿刺，经双侧髂内动脉置管插入子宫动脉，经数字减影血管造影(DSA)显示子宫及病灶部位及形态，注入100mg MTX(甲氨蝶呤)，用明胶海绵颗粒100mg 进行栓塞，DSA 确认血流阻断情况。复查B 超提示妊娠囊无明显增大，胚胎血流信号明显减少后，于48～72h 内B 超监视下行清宫术。

(2)MTX 化疗+清宫术。17例行MTX 化疗+B 超下清宫术。选择阴道出血少或无阴道出血、孕囊或混合性包块直径2.7～4.0cm 者，予MTX 50 mg/m2肌内注射，动态监测B 超及β-HCG 的变化。若治疗第3～7d，血β-HCG 下降幅度＜15%，则再次给药，MTX 的总量以不超过200mg 为佳。给药前后均应监测患者血常规，肝肾功能等情况。当B 超提示包块明显皱缩、血运明显较前减少，血β-HCG≤500MIU/ml 后在B 超引导下实施清宫术。

(3)其他情况。1例患者β-HCG 在197MIU/ml，B 超示包块直径约2cm 以下，且包块周边无明显血流信号，无腹痛、无阴道出血等特殊症状，予直接清宫。1例因入院当时即发生大出血，情况紧急，且患者年龄较大，无生育要求，经济状况差，应患者要求，充分知情同意后直接行子宫全切术。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计数资料统计方法为χ2检验确切概率法，检验水准ɑ=0.05。

2 结果

19例行双侧子宫动脉化疗栓塞+清宫术患者，成功16例。清宫术中出血不多，平均10～100ml，病检结果为坏死蜕膜及绒毛组织证实诊断。术后3d 复查血β-HCG 明显下降，术后2～4周血β-HCG 下降至阴性。2例患者因突发下腹剧痛急诊开腹行病灶切除+修补术;1例因清宫术中出血不可控，行子宫全切术。所有患者均未发现有栓塞后遗症。

17 行MTX 化疗+B 超下清宫术，其中12例清宫顺利，刮出物病检为坏死蜕膜及绒毛组织，术中术后出血少，B 超提示子宫下段切口处包块消失，无盆腔内出血。血β-HCG 在4 周左右均恢复正常。5例患者因血β-HCG 下降不理想、腹痛加剧、阴道出血增多等开腹行病灶切除术+切口修补术，术后恢复好，血β-HCG 稳定下降。

直接清宫患者术中出血不多，术后3d 复查B超提示子宫附件未见明显异常，陶氏腔无积液。子宫切除患者术后恢复好，1 周出院。经过统计分析，可以认为双侧子宫动脉栓塞+清宫术组治愈效果优于MTX 化疗+B 超下清宫术组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。2例其他情况因样本含量过小，予以删除，未做比较。

3 讨论

CSP 是指胚胎滋养细胞种植、倾入、融合于既往剖宫产疤痕子宫切口处，是一种罕见、凶险、特殊的异位妊娠，目前发病机制仍不十分明确。

3.1 诊断与鉴别诊断 若CSP 误诊或者处理不当，很容易发生大出血造成严重后果，因此对CSP做出早期诊断极为重要。超声是诊断本病的可靠方法，CSP 诊断依据:①剖宫产手术史。②患者停经后出现无痛性阴道出血。③所有患者均有β-HCG 升高，且大多异于正常妊娠时的变化规律。④B 超检查显示:宫腔内膜增厚，内未见明显孕囊;在子宫体、颈交界处峡部可见孕囊或者回声不均包块;妊娠囊或包块周边探及明显血流信号。与Ash A 等［2］相符。陈佩嘉［3］报道阴道彩超检查对CSP 诊断准确率接近90.0%，为CSP 诊断的首选检查方法［4］。另有文献报道［5］MRI 对剖宫产瘢痕妊娠诊断的有一定价值，但MRI 价格昂贵，不能快速诊断，可酌情选用。诊断性腹腔镜及宫腔镜等亦可均可提供协助诊断［6］。子宫瘢痕病灶处肌层内见到绒毛病理为最终和最重要的诊断标准。另本病需与宫颈妊娠、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病等相鉴别。

3.2 治疗方法 子宫动脉栓塞术为CSP 治疗的首选方法，双侧子宫动脉栓塞可以明显减少子宫的供血而导致胚胎缺血缺氧而坏死，配合MTX 对胚胎的干扰作用，能取得肯定的效果。虽然栓塞术后，明胶海绵颗粒吸收过程中，有可能出现机械栓塞、再次出现大出血等并发症;且MTX 也有一定的毒副作用，如白细胞下降，轻微肝功能受损，恶心呕吐等消化道症状，但大部分反应较轻，停药后即可逆转，也不会影响患者下次的妊娠。而且研究也表明［7］，血管栓塞的几率很小，较为安全有效。

MTX 化疗后清宫患者，监测血β-HCG 变化，若短期内下降≥50%或小于500MIU/mL，B 超见包块明显缩小，包块血流明显减少时，B 超下清宫。Holland［8］研究认为，MTX 保守治疗可能会出现过敏、阴道反复出血，病程迁延不愈，患者精神焦虑、压力大。本研究中有5例MTX 化疗后清宫患者开腹手术切除病灶修补或切除子宫。因此在给患者行此种治疗方案的时候，严密监测血细胞及肝肾功能变化，同时与患者进行良好沟通，并做好输血及随时开腹手术切除病灶的准备。

3.3 预防 CSP 重在预防，预防措施:①加强宣传教育，特别是基层。②严格剖宫产指征，提倡自然分娩。③提高剖宫产手术技能，加强术后伤口管理。④做好产后避孕指导。⑤广大医务工作者加强学习，提高对本病的认识。对有剖宫产史的早孕妇女常规行B 超检查，了解妊娠囊与子宫瘢痕的位置及血流情况，少漏诊误诊。并应根据当地医院条件及患者病情，选择个体化治疗方法，施行个体化的治疗方案，尽量保留患者生育功能。

［1］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al .Cesarean scar pregnancy:issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，233(3):247

［2］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114(10):253

［3］陈佩嘉.彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值［J］.实用医学影像杂志，2009，10(6):393

［4］Krasznai I，Rigo JJ，Boxe T，et al.Uncommonty peofplacentation.after previous cesarean deliveries［J］.Obstetrics＆ Gynecology，2003，102(3):549

［5］明建中，钟文新，沈比先，等.MRI 对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值［J］.临床放射学杂志，2012，31(7):996

［6］Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar:review of the medical approach to an iatrogenic complication［J］.Hum R eprod Update，2004，10(6):515

［7］任彤，赵峻，万希润，等.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理［J］.现代妇产科进展，2007，16(6):433

［8］Holland MG，Bienstock JL.Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar［J］.Obstet Gynecol，2008，111(2Pt2):541