国外社区护理现状及其启示

程翠年，王 俊，张 卉

随着老龄人口的增加，慢性病病人增多及人们健康需求的改变，我国政府及各级医疗卫生机构越来越重视发展社区卫生服务。社区护理作为社区卫生服务的重要组成部分应当引起关注［1］。目前，我国以大医院为中心的就医模式矛盾突出，无论大病、小病、急性病、慢性病都到大医院就诊，不仅增加了大医院的负担，而且还造成医疗资源浪费、医疗费用增加，更重要的是不利于对病情的连续服务［2］。因此，形成一种简便、实用、无缝对接的医院－社区－家庭护理工作模式是必要的。现对社区护理研究现状综述如下。

1 我国社区护理的现状

2006年，国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的意见》，社区卫生服务机构建设进入快速发展阶段。卫生部统计数据显示，截止到2010年年底，全国已建立6 903个社区卫生服务中心和2.58万个社区卫生服务站；2009年—2010年中央投入41亿元支持2 300多个社区卫生服务中心建设，同时拉动了地方数十亿元的投入；2007年开始，中央财政对于中西部地区社区公共卫生服务按年人均3元～4元予以补助；2009年，人均增加至15元标准予以补助；2011年，国家基本公共卫生服务项目扩大到10类41项，补助标准提高至人均25元。与此同时，各地积极探索全科医生团队服务模式，强化责任意识，主动向社区居民提供上门服务，探索综合性、连续性的健康管理模式，得到了社区居民的普遍认可。2010年，全国社区卫生服务诊疗人次达到4.85亿人，比2009年增长28.5%。社区医疗服务费用也逐步得到了控制，2010年，社区卫生服务中心人均医疗费用为82.8元，社区居民对社区卫生服务的信任度和满意度也在不断提升。

2 当前社区卫生服务面临的问题

2.1 社区卫生服务发展不均衡 虽然近年来社区卫生服务体系中大城市社区卫生服务机构发展比较迅速，但中小城市发展仍然相对滞后；且部分社区卫生服务机构建设不达标，有一些靠租赁房屋，影响了机构正常的运营与发展；还有，社区卫生服务机构举办主体的多元化为深化改革带来了一定的困难。

2.2 人才队伍建设相对滞后 随着医疗体制改革的深入，社区卫生服务机构服务量和任务量越来越大，人员数量不足、质量不高的问题越来越突出。从数量上看，目前全国社区卫生人员数量约40万人，明显低于农村、乡村两级卫生机构所需。从质量上看，社区医生中专科以下学历的人员所占比例还很高，职称偏低；从人员结构上看，2008年我国社区护医比为0.68∶1；无论是护士与居民比还是护医比，我国护理人员数量远达不到世界卫生组织规定的标准，社区护士缺口大，护医比倒置［3］。

2.3 服务质量需进一步提高 目前医疗卫生服务的量虽说在逐步增加，但是总体来看，社区卫生服务的信誉度和信任度还有待提高，尤其是医疗服务能力不足，还没有形成“小病”在社区的格局。在公共卫生服务项目实施中重数量、轻质量，重形式、轻内容，重过程、轻结果的现象还比较普遍，服务效果还没有充分显现。

2.4 社区卫生机构运行机制尚不完善 很多地区社区卫生服务机构多渠道的补偿机制尚未建立，政府投入落实不到位，医疗保险支持力度不够，部分社区卫生服务机构运行困难。一些地区实施了绩效工资制度，但人事分配制度改革滞后、医务人员积极性不高、服务效率低等问题日益突出，影响了社区卫生服务的可持续发展［4］。

3 国外社区护理现状

3.1 日本社区护理现状 日本的社区护理被概括为包括以个人、家庭、特定集团、社区为服务视点的公共卫生护理和以居家疗养者及其家庭为服务视点的居家护理两个领域。公共卫生护理的功能与内容包括地区健康问题的诊断、儿童虐待的预防、成人习惯病的预防、精神障碍者的支援、高龄者与障碍者的外出支援、与医疗福利机构的协调合作等。各种保健、福利项目均有评估、计划、实施、评价、报告等管理机制；居家护理服务内容包括各种诊疗处置、康复护理、观察病情、用药管理、擦洗浴、饮食或外出等日常生活的指导和援助、与医疗机构的联络、压疮护理、体位保持训练等。2004年日本厚生省统计结果显示，居家护理项目中，排名前5位的服务项目是生活疗养指导、擦洗浴的协助或管理、家属护理的指导与支援、康复护理、服药管理［5］。

3.2 美国社区护理现状 美国家庭健康护理（HHN）由若干不同机构实施。如访问护士协会（VNA）、临终关怀（HC）、老人院（NH）、门诊诊所（OC）等。社区护理机构是一个独立的医疗单位，护士占80% 以上，另配有秘书、药剂师等。设有办公室、药品制剂室、医疗用品和医疗器械仓库，为病人提供简易、实用的医疗设施。病人的全部资料及信息交流均由计算机网络控制。资料由医院转入，根据家庭住址编入护士所管区域的组。护士与经管医师、家庭医师以及保险公司取得联系，然后对病人及其家庭进行全面评估，订出护理计划，安排探访时间。在实施护理过程中，如病情有变化，立即电话联系经管医师或家庭医师，同时就地处理或送往医院治疗［6］。

3.3 澳大利亚社区护理 澳大利亚社区护理最为成熟的是居家养老系统和院舍照顾。院舍照顾即机构照顾，是为一些由于疾病、无自立能力、亲人丧亡、紧急情况等原因，在家庭中得不到生活料理的困难老年人设置的，由政府认可的个人或组织来提供照顾，这些组织主要是民间组织，也有一些宗教团体。联邦照顾联系中心（Commonwealth Carelink Centre，CCC）则是为有院舍照顾需求的人提供相关的信息，并由老年人照顾小组（ACAT）进行评估，以获知该老年人是否有资格得到院舍照顾及相应等级的护理。老年护理评估组通过对老年人进行综合性的医疗、社会、心理学方面的评估，一方面帮助老年人和其护理者决定哪种类型的护理最能满足他们的需求；另一方面，承担社区老年护理服务审核批准的工作。在家中的老年人如果有暂时护理的需求，则可以与医生或老年人护理评估小组接洽，在澳大利亚，共有54个联邦照顾联系中心［5］。

3.4 韩国社区护理 韩国从20世纪60年代开始大力发展社区护理事业，到了70年代～80年代已公认护理人力是社区居民健康管理的有效人力，引进了为农、渔村居民服务的保健诊疗员制度，到了90年代已培养出了2 000多名护士出身的保健诊疗员（CPHN）。分布在社区各个部门工作的社区护士可分为精神保健看护师、保健看护师、家庭看护师、助产士、保健诊疗员、产业看护师母子、妇幼保健人员等，约占韩国护士的20%。这些护士必须毕业于看护大学并在临床上积累一定经验，在国家指定的专门机构经6个月至1年的专门培训和考试合格后，才可获得国家认可的资格并活动在社区的各个部门，社区护士的主要护理业务有直接护理、健康教育与咨询、环境的监督和指导、实习指导转诊和行政业务等［7］。

4 国外社区护理模式启示与思考

根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院间的转院诊治过程，即双向转诊，可以保证卫生服务的综合性和连续性。既往研究发现，在双向转诊过程中，常常出现“转上容易，转下难”的问题。因此，充分利用目前“大医院直管社区和三级医院办社区”这一优势，使医院护理工作在双向转诊中发挥作用［8］。护理管理者应充分发挥其管理职能，加强社区护理与住院护理间的沟通和联动，使医疗、护理信息共享。

4.1 社区护理模式 国外社区护理已具有完备的医疗保障制度和社会保障制度，特别是为老年人服务的社会公共照料系统，规范、连续、全程的医疗保健系统；当前我国正大力发展社区卫生服务工作，而与此同时，社区护理服务的质量也应引起社区护理管理人员的重视，我国社区护理评价体系不健全［5］。社区护理服务的质量是社区护理工作的核心和生命线，如果没有一套系统、有效的评价体系对护理工作进行监管，很可能会成为一种无序的状态，因此，要建立其服务质量的持续改进体系，以对服务进行整体、连续性的管理，不仅是对护理服务技术的质量，还应包括护理工作流程优化等［9］。

4.2 社区护理研究方向 有学者将日本社区护理在不同的发展阶段所面临的课题概括为以下几个方面：①社区护理对象的特征和健康问题的评估；②社区护理实践方法的开发；③社区照顾系统的构建；④社区护理教育方法和内容的开发；⑤社区护理人才的培养；⑥社区护理学研究方法论；⑦环境与健康和生活的关系［10］。在国内社区护理系统构建方面，构建新的居家护理、社区医疗的服务体制是新的课题。我们应注意加强这方面问题的研究，构建一个简便、实用、无缝的医院－社区－家庭护理工作流程，使医院－社区－家庭护理工作模式更加规范化、科学化，促进公共卫生服务发展。

［1］ 王文焕，孙宏玉，尹翔燕，等.关于社区护士能力需求现象学研究［J］.中国护理管理，2011，11（7）：54－55.

［2］ 卢颖.大医院与社区卫生服务机构分工协作机制研究［J］.卫生经济研究，2011，7（5）：233－234.

［3］ 郭佳钰，周娟，刘秀娜.我国社区护理现状及国内外比较［J］.护理研究，2012，26（12B）：3352－3353.

［4］ 刘利群.我国社区卫生服务发展现状及面临的挑战［J］.中国护理管理，2011，11（12）：6－9.

［5］ 李晓松，杜健.澳大利亚社区老年保健服务模式对我国的启示［J］.中国护理管理，2011，11（9）：88－90.

［6］ 罗洪.美国社区健康护理见闻与启示［J］.中华护理杂志，2001，36（5）：398－399.

［7］ 李春玉，金胜姬.国内外社区护理的现状及其发展方向［J］.中华护理杂志，2004，39（6）：475－477.

［8］ 李晓萍，王永利，丁静，等.住院护理指导在医院－社区双向转诊中的作用［J］.中国护理管理，2010，10（6）：38－40.

［9］ 王德文，林维文，周天枢.福州市老年人慢性病现状调查［J］.中国公共卫生，2004，20（10）：1242－1243.

［10］ 康凤英，金川克子.日本社区护理及其对我国的启示［J］.中华护理杂志，2007，42（11）：1053－1055.