成人PICC置管术体外测量方法的研究进展

胡素琴，朱 红，王桂玲

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）以其操作安全性高、留置时间长等优势，已被广泛应用于临床静脉治疗中［1］。在长期静脉输液或者间歇治疗过程中，PICC被公认为安全、经济、创伤小的一种可靠的静脉输液途径［2］。目前PICC导管的置入长度主要通过体表测量确定，导管异位的发生与留置长度密切相关。本研究对近年来临床各种体外测量方法相关研究综述如下，以总结出最精确、简捷、可行、利于临床推广的体外测量方法。

1 PICC置管方法

我国临床护士对PICC置管血管选择有两种方法，即肉眼观察［3］和超声引导［4］；血管选择优先选择上臂的贵要静脉，因为该静脉更容易定位，静脉瓣膜少，走形比较好，相关并发症发生少，血管血流量更大，不容易造成血管壁损伤，同时置入的导管长度更短。穿刺法有4种，即常规方法［5］、直视下［6］、Seldinger法［7］、B超引导下改良塞丁格技术（MST）［8］。

2 PICC尖端的理想位置

美国国家食品和药品管理局推荐PICC导管头端理想的位置在上腔静脉［9］，又以上腔静脉的下1/3处临近上腔静脉与右心房的连接处为最佳［10－12］。留置长度不当，导致置入过浅未进入上腔静脉、置入过深可插入右心房刺激上腔静脉丛引起胸闷、心悸甚至心律失常等不良后果［13］，同时因导管尖端不在理想位置需要二次调整导管也会带来其他的并发症。目前导管留置长度是通过置管前的体外测量和置管后其他辅助设备如X线摄片、导管腔内心电图［14，15］等方法来确定。

3 成人体外测量方法

3.1 横L法 病人平卧，穿刺上肢与躯干成90°角，测量从穿刺点起沿静脉走向至右胸锁关节内缘向下反折至第3肋间［16］。但彭利芬等［17］研究显示，从穿刺点至右胸锁关节再加上3cm的总体外测量长度比横L测量法成功率更高。赵锐纬等［18，19］在临床应用中发现横L法实际置管长度过深（插入右心房），其原因是体表外测量的长度与病人血管实际走行的长度有差异。采用测量穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋骨上缘外测量法，提高了PICC导管置入上腔静脉的成功率，但该研究是一项小样本研究，其正确性有待进一步考证。而在实际测量中，对体表标志不明显，特别是肥胖病人，因无法准确定位第3肋体表位置，容易造成测量长度不准确致留置导管过深［20］。对身高较高的病人加3cm的测量法也经常出现导管置入过浅。

3.2 一字法 病人平卧，穿刺上肢与躯干成90°角，从穿刺点呈水平线一次测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘，从测量点到终点如“一”字，考虑皮下脂肪厚度，在一字法的基础上加1cm～2cm，适用于肥胖病人［21］。黎容清等［22］针对左上肢的置管采用改良的一字法测量，即在一字法基础上视病人皮下脂肪厚度加0.1cm～1.5cm，能使导管尖端到达合适的上腔静脉位置。

3.3 肩峰法 徐霞等［23］将病人平卧，外展手臂90°角，采用从穿刺点至肩峰，再由肩峰至右侧锁骨头的测量法，认为该方法可降低PICC置管体外预测量的客观和主观误差，有效提高PICC置入上腔静脉的准确率达95%，且容易定位，较常规的体外测量法具有明显优势，值得临床推广使用。

3.4 心影校正法 刘倩等［24］认为心影校正法操作更为简便，有很高的置入准确度，病人置管成功后不需要再常规拍摄X线片来确定导管头端位置。具体做法如下：①病人平卧位，穿刺右侧上肢与躯干成45°，从穿刺点开始测量至肱骨小结节再至颈静脉切迹＋0.5倍的胸锁关节至心影右上缘的垂直距离；②病人平卧位，穿刺右侧上肢与躯干成90°，从穿刺点开始测量至颈静脉切迹＋0.6倍的胸锁关节至心影右上缘的垂直距离（胸锁关节至心影右上缘的垂直距离是在病人入院时的常规X线片上测得的）。但笔者认为该方法在使用过程中未考虑到导管有可能会异位至奇静脉或胸廓内乳静脉等，如果置管后不借助其他辅助设备二次确认尖端位置，将存在很大的安全隐患。

3.5 肘横纹测量法 高青等［25］报道，病人平卧，穿刺侧上肢与躯干呈90°，从所选择的静脉与肘横纹的交点处开始测量至右侧胸锁关节再反折垂直向下至第3肋间隙，如为肘下穿刺，再加上穿刺点至肘横纹上测量点的距离；如为肘上穿刺，再减去肘横纹上测量点至穿刺点的距离。从肘横纹开始测量，因其解剖位置固定、视觉清晰、定位准确，不会因穿刺点改变而改变。此方法尤其适用于超声引导下的肘上穿刺，置入长度直接、可读、准确，可避免置管时反复多次消毒摩擦，使皮肤上穿刺点记号颜色褪祛，造成穿刺点移位；或穿刺失败则需要更换穿刺点或静脉以及使用超声辅助穿刺等，造成测量误差。

3.6 身高体重测量法［26］根据病人身高，计算标准体重，然后计算实际体重和标准体重比，每10%的体重比变化代表1cm。置管程度测量方法：穿刺点至右锁骨头，再由右锁骨头向下至胸骨角正中，对右锁骨头至胸骨角正中的距离进行加减，如体重比增加10%，减1cm，体重比下降10%，增加1cm±3cm。体型是影响胸片上心脏形态的重要生理因素的理论，而该测量方法充分考虑了不同体重、体型病人心脏呈不同位置的解剖特点，推算出准确的体外测量长度，使PICC置管入上腔静脉下段的准确率达92.1%。但应用改良外测量法时确定正确的实际体重非常重要，如询问病人半年内有无明显体重变化，有胸片检查者置管前看心脏形态可进一步提高PICC置入合适位的准确率等。

3.7 自制卡尺法 雷国华等［27］根据367例PICC导管尖端置入上腔静脉中下段病人的置管档案，推导出PICC体内留置长度的测算方法。为了方便临床应用，将计算出的成人PICC体内留置长度设计成PICC长度测量卡尺。应用PICC长度测量卡尺法，留置的体内PICC导管长度较准确，可避免人为测量的误差，提高PICC置入上腔静脉中下段的准确率。但个别病人臂展与身高差异较大，建议应用卡尺测量前要询问病人平时买的衣服是否有身长合适而袖长不合适的现象，臂展与身高差异较大者不适合应用此方法进行PICC导管长度测量。

4 小结

目前各种体外测量方法在临床上均有使用，无论采用哪一种方法都是正确的，每种方法也各有优缺点。而PICC导管实际长度的确定不仅依靠置管前的体外测量，置管后辅助其他设备的定位检查也是必不可少的，在临床操作中置管者可以根据自己擅长的方法和病人的临床实际情况来选择测量方法，并结合X片、导管腔内心电图等定位技术来确定导管的长度，从而测算出最佳留置长度，降低置管后并发症的目的。

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