循证护理实践中关于护士专业自主权的思考



循证护理实践中关于护士专业自主权的思考

循证护理是护士利用所能找到的最佳证据，结合自身的工作经验，做出最符合病人自身意愿的护理决策。循证护理作为循证实践的分支之一，对促进护理决策的科学性，促进护理实践的安全性，提高护理措施的有效性，节约卫生资源具有重要的意义[1]。我院在近2年推行循证护理理念及实践模式的过程中，遇到很多障碍，其中临床护士反馈比较强烈的一个障碍因素是专业自主权缺失，使他们在推行新方法、新业务时有很多顾虑和阻力。丁晓芳等[2]对湖北省、山东省、上海市共509名护士的调查发现，76.42%的护士认为在执行职责时受到限制；70.90%的护士希望拥有特殊情况下的处方权。可见，护士专业自主权的缺失在我国是普遍现象，这其中的原因牵涉到法律、政治、教育、经济等方面，并非短期内可以改变。笔者探析护士专业自主权的产生、涵义，参考发达国家护士专业自主权尤其是独立处方权的实践研究，对我国护士专业自主权问题提出思考和建议。

1护士专业自主权解析

自主权一词起源于希腊语“autonomos”，其中词根“autos”含义是“自我”，“nomos” 指律法[3]，由此可以推断专业自主权意指独立的医疗卫生团队行使社会及法律赋予某一专业的自由裁量权[4，5]。工业革命以前，当时的医疗保健服务相对现在而言比较简单、质朴，护理是独立的行业领域[6]。20世纪30年代以后，医院的出现为社会输送了集群化的医疗保健服务，由于医院多由政府部门、宗教团体、社会组织或慈善机构资助建立，形成了一系列官僚式的管理制度、体系，助长了父权文化在医疗领域的蔓延，从此颠覆了护士的独立性和对自主权的认知[7]，近1个世纪以来，随着女性地位的提升及女权主义的兴起，护理同仁为争取专业自主权作出了不懈的努力，众多学者也对这一概念进行不同形式的解析，例如Schutzenhofer[8]从女权主义角度提出护士专业自主权是指护士开展与其教育水平相适应的，不受外界条件控制的实践活动，并有统御、界定及控制自身活动的权利。尽管这一定义与传统看法一致，但未能体现护士与病人之间的关系。Blegen等[9]认为自主权是指在病人照护及病房管理方面的权利和义务，亦是一种能对实践活动结局负责的决策权。1995年，Boughn[10]认为护士专业自主权应从追求自我诉求和个人能动性的特质转变为为他人主张和利他诉求。Blanchfield等[11]指出自主权是个体独立地行使当前职位所赋予的职责并无需严密监控。可见，护士专业自主权概念已经逐渐淡化了女权主义色彩，体现出对病人的关怀。尽管学者们用不同的表述方式(能力、独立性、控制权、责任、职责、权力及个人实践活动的控制)阐述专业自主权的涵义，独立性、权利及责任是以上概念的核心内容。遗憾的是，迄今为止，学者们尚未对护士专业自主权的定义达成一致的共识[12]。Varjus等[12]对36篇有关护士专业自主权的文献进行内容分析后发现，学者们对护士专业自主权的定义与其使用某些工具的测评结果并不一致，如有的学者的重点研究在决策权，有的关注护理控制权，有的关注独立性或执业中的权威性，定义上的不一致难以使这一概念被细化和准确测量，因而影响了相关法律条款的制定。

尽管如此，发达国家在提升护士专业自主权方面也做出了不懈的尝试和努力，迄今已经形成了一套较为规范的系统和制度来确保护士的专业自主权,其突出表现是允许护士在一定范围内具有处方权。尽管美国各州对护士的类别的划分不太一致，基本上可归为注册护士(registered nurse,RN)、持照护士(licensed practical nurse,LPN)、高级实践护士(advanced practice registered nurse，APRN)三大类，其中，APRN被美国国家护理局赋予了药物、治疗仪器设备、治疗方案方面的合法的处方权[13]。近年来，APRNs 合法的专业自主权范围在不断扩大，现已拥有在管制药品、发药及美国食品和药物管理局批准的药物方面的处方权，并不需要医生的监管或与医生合作[14,15]。除了处方权外，护士在临床病人的照护上享有很大程度的治疗和护理决策权，以美国梅约医院为例，每个护理单元都设有病人照护委员会，委员会由护士担任主席及医生、呼吸治疗师等其他部门人员参与，护士在病人的照护决策上有充分的发言权。病人入院时及入院后病情发生变化时，由临床注册护士进行全面评估，做出独立判断后，报告护士执业者。护士执业者拥有处方权，按照专业范围和权限，下达医嘱，病情复杂疑难时才报告上级医生进行处理[16]。英国早在1992年便通过一项法律允许护士对限制范围内的药品拥有处方权,自此，区域护士(district nurses)和健康访视者(health visitors)可独立开具护士处方一览表(The Nurse Prescribers’ Formulary )上规定的药品、设备仪器、敷料等[17]。2002年—2003年，英国分别引进独立扩展处方(independent extended prescribing)和补充处方(supple mentary prescribing )[18，19]，更进一步扩大了护士的专业自主权。拥有独立扩展处方权的护士可以对护士扩展处方一览表(Nurse Prescribers Extended Formulary)上规定的100多种疾病开具近250种处方药、通用销售目录(general sales list)上的药品以及药房限售药(pharmacy medicines)。2006年，这一权限扩大至英国国家药品目录(British National Formulary )上除了管制药品之外的其他全部已登记注册的药品[20]。补充处方是在医生明确病人诊断，并与护士、病人一起制定出临床诊疗方案(clinical management plan,CMP)后，由具有补充处方权的护士开具英国国家药品目录规定的全部药品(包括管制药品和未经注册登记的药品)，这种处方权尤其适用于病程长的病人或患有慢性病的病人。

在我国，传统观念认为护士从属于医生，这种不成文的等级观念严重地影响护士专业自主权。造成这样的局面是因为临床医学教育和护理教育的不同侧重点引起的，医学教育强调专业化、自主和责任，教育医生独立自主，很少强调相互依赖、商议和交流；而护理教育强调等级、按规定行事。另外，超负荷的临床工作量，使护士忙于应付执行医嘱，客观上抑制了护士的专业自主权[16]。随着专科护士角色的发展，我国一些医疗单位率先在机构内设立了高级临床护士角色，他们通过参加各省市举办的短期培训班获取专科护士证书，但仍在病人照护、教育方面的参与和自主程度与普通护士相比，并非有着明显的不同[21]。

2循证护理与专业自主权

循证护理实践的含义包括产生证据(创证)和使用证据(用证)两方面[22]，前者是护理工作者创新性地发现、挖掘工作中的困惑、疑难问题，形成科研选题，提出假设，通过科学的设计、严谨的质量控制开展研究，验证假设，并发表研究结果；后者是护理工作者慎重、合理地应用当前所能找到的最佳的研究证据，这一过程并非死板教条似的生搬硬套，而是护士根据自身经验结合病人的具体情况灵活、机动地使用[23]。由于创证需要护士具备一定的科研素质，创证的过程也相对耗时、耗力，对人、财、物等资源的要求和消耗较高；创证很多情况下并非具有创新性、独创性，而是对前人研究的重复、复制甚至是抄袭，既造成了大量宝贵资源的浪费，也产生了数量庞大的垃圾信息，增加了临床医护人员甄别有效、有用信息的难度，使信息资源成为一种严重的威胁。与创证相比，用证则相对简单许多，通过严格评鉴某一领域相关研究的研究设计和结果，剔除不严谨的研究，归纳总结合理的研究结果，形成系统评价报告，指导临床变革，既缓解了有限的卫生资源与日益昂贵的医疗消费之间的矛盾，又使人们获得更高质量、更高效率的卫生保健服务。然而，用证要求护士做出明智、审慎、准确的判断，这一过程属于一种决策程序和工作方法[1]。这种决策既具有系统性、复杂性，也有个体性，可以从组织管理的角度对某些护理常规进行变革，也可以通过护理人员各自独立地解决所护理的病人的某一问题。系统的护理变革有组织保障和行政支持，在决策之前有护理小组、跨学科团队、专家团队或护理领导者的论证，平摊了决策的风险，降低了决策失误所致的隐患，即使出现失误也能通过集体智慧及时纠正，而个体层面的决策缺乏组织和行政支持，护士作为决策者需独立承担决策失误的风险，这种风险在当前医患关系紧张、医患矛盾激化的局势下被无限放大，最终也影响了护士的行为，使其宁愿墨守成规也不愿推陈出新。

广东省卫生厅医政处彭刚艺[24]博士指出，护理专业发展的根本性标志是专业的“独立性”“自主性”和“创造性”。在我国，临床护士对医嘱的依赖制约了护士的思维，护士专业自主权的缺失也禁锢了护士的行为。回顾近2年我院在全院范围内推行循证护理理念和实践模式的历程，在很多情况下，即使护士获得证据水平和推荐强度都很高的证据，如最佳实践报道、指南时仍会犹豫不决，不敢轻易改变常规做法。例如，我们曾针对术前针(鲁米那、阿托品)是否有必要注射进行专题讨论，经证据检索也获得了高质量和推荐强度很高的证据(不推荐注射)，但一直无法推广这一最佳证据。究其原因，处方权在医生手中，护士不得不遵从医嘱行事，即便护士将最佳证据展示给医生看，医生也会以种种方式否定和阻挠，因为改变常规意味着未知的风险。在当前我国缺乏对护士专业自主权的界定及缺乏法律保障的背景下，护士无力改变与医疗措施相关的决策，从这一角度解释上述案例尚情有可原，而当护士试图推行与护理相关的措施时也遭遇了重重困难。例如，当前我院经口气管插管病人的口腔护理以棉签、棉球擦拭为主，大多数情况下选择生理盐水作为口腔护理液，而美国、英国、澳大利亚的指南早就提出应使用儿童软毛牙刷(和含氟牙膏)刷洗病人口腔[25-27]。当我们公布这样的最佳证据时，护理人员尽管知道这样做可以增进病人舒适感、有效去除口腔的条件致病菌、降低呼吸机相关性肺炎的风险，却不愿意采纳，因为这种做法挑战了医院制定的护理常规。专业的“独立性”和“自主性”主要表现在护士临床思维和解决问题决策上，如果护士的临床思维依赖医生的医嘱和临床常规，对病人的照护缺乏决策权，何谈专业的独立性和自主性呢？护理专业如何发展成为独立的学科呢？

另一方面，在日常工作中遇到病人休克或大出血等紧急情况时，护士未等医生下医嘱，就已进行了处置，如快速建立静脉通道，经静脉给予生理盐水、配血、做输血准备、吸氧等。从某种意义上讲，护士已有了一定的用药权和一定的治疗权，只是这种权利没有被明确界定，更没有法律的保证[28]。当前我国医疗资源紧张，百姓看病难、看病贵的问题始终难以解决，而法律的真空使护士本来可以有作为的专科领域却束手无策。例如，许多医院早已开辟糖尿病、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、伤口造口等专科护士门诊，由于护士没有处方权，在开药、敷料、化验单方面不得不让病人辗转至医生门诊，领取相关材料后再返回专科护士门诊就诊，无形中增加了病人就医的难度，浪费了大量的医疗资源。

3循证护理实践中加强护士专业自主权的建议

护理常规是一把双刃剑，既方便工作，带来精神安逸，也限制了护士的临床思维能力和用专业手段独立解决病人护理问题的能力。许多临床护理常规是基于经验形成,而这些经验可能来源于单个或少数病例，不具备广泛的可靠性，缺乏科学、严谨的实验来证实。例如，针对骨隆突处皮肤压红的情况，美国保健政策和研究机构(AHCPR)[29]早在1993年即指出随机对照实验研究结果已证实按摩会导致局部皮肤血流受阻，皮肤温度下降，甚至发生组织变性，因而主张避免在骨隆突处皮肤常规按摩[Ⅱb 级证据]，而我国2005年以前的《基础护理学》教材(人民卫生出版社出版)中仍提出可以对皮肤进行按摩。直到近几年，压疮防范的新理念、新方法才被引进临床，最佳证据的发布与在我国的应用竟有接近15年的时间落差，试想如果这一证据早一点应用到临床，将使多少病人免于因护理不当所产生的压疮？循证护理在20世纪90年代即传入中国，但临床护士对循证护理的了解仍仅限于认知层面，距离大胆、审慎、明智的用证还有相当遥远的路途，循证护理实践的深度和广度远不及发达国家。另一方面，随着医师多点执业政策的推进，自2014年8月1日起，在京医师到其他医疗机构“多点执业”的门槛进一步放宽，医师申请“多点执业”不再需要本单位出具“同意书”，其他省市也在研究出台相应的规定，这个政策将医生推向了市场，促进医疗人才的流动性，因此，临床经验丰富的护士在未来可能像国外医院的护士一样担当独当一面的角色,这是时代给予护士的挑战，也是赋予他们的机遇。应对这样的机遇和挑战需要护士具备扎实的专业水平、创新性的工作思维、有效的工作方法、紧密的团队合作，同时应在特定范围内具有充分的处置权。这也是开展循证护理实践所需的素质和条件。日本学者认为，护士通过科学研究引导变革行为，这种基于最佳证据的实践实际上增加了护士工作中的自主性和自由裁量权[30]。最佳证据可能是对护理常规的有益的补充，也可能是变革性的变化，需要护士有责任、有勇气、有担当，谨慎而明智推行有利于病人健康的护理措施，才能使病人获得最大的利益，这种工作模式循环不止、生生不息，亦将深化专业内涵，谋求专业发展，提升护士的专业形象。

根据我国国情，笔者认为可以从以下几方面加强护士专业自主权，促进护理工作程序和方法的变革，增加护士开展循证护理实践的频率和深度，提高照护水平和病人满意度，节约卫生资源。首先，自主性是一个抽象复杂包括多种不同内涵的概念[31],护理人员专业自主性研究也涉及各种不同定义,甚至在不同国情下的定义也不尽相同。因此，当务之急应进行我国护士专业自主权的定义、解析工作，根据定义的内涵，逐步探索哪些特定情况下(如青霉素过敏)可以授予护士哪些方面的专业自主权(如独立的饮食、用药、功能锻炼、器械或敷料的处方权),并探索护士获得专业自主权所需的能力、资格或条件、认证方法等，为国家层面的决策提供参考。其次， 护理决策需承担风险，这也是很多护士不愿意使用最佳证据的原因之一。如果医院能够提供组织支持，营造支持性的环境，组建循证护理专业委员会，培养委员会核心成员成为精通循证护理知识、技能的专家团队，形成自上而下的督导、管理，将极大地推进医院循证护理实践的发展。护理部应赋予这些专家一定的权利，允许他们对每一项涉及重大变革的证据进行讨论、评估，给予护士决策支持，并在实践过程中给予指导，注重实践过程的效果评价和质量管理，将降低决策的风险，提升护士用证的信心和积极性。另一方面，临床病人的需求形形色色，并非每一项需求的满足涉及护理程序的重大变革，例如循证护理书籍推荐急性开放性污染伤口冲洗的压力应≥415 mmHg(55.16 kPa)[1]，临床护士即使获悉了这样的最佳证据但在没有上级护士的支持下也不敢尝试。面对这样的情况，护理部可从每个科室挑选一些高年资业务骨干进行循证护理知识、技能的培训，使他们成为科室内循证护理实践的指导者及联络员，以点带面，帮助科内护士获取、分析、评鉴所获得的证据，督促最佳证据的应用，并不断评估实践过程的风险，及时调整、改进方案，降低新证据应用的风险[32]。对于没有把握实施的最佳证据，可以发挥联络员的角色，上报至护理部，护理部组织专家评估后再落实，通过护理部—院级循证实践专家团队—科室循证实践指导者这样的三级架构，既在一定程度上提升了护士的专业自主权，也平摊了决策的风险。

总之，随着以人的健康为中心、以护理程序为框架的现代整体护理模式的推行，护理工作的职能与范围得以扩展，护理工作的专业化程度越来越高[33]。护理在世界范围内已经成为一种基于科学研究的行业，循证护理实践可以帮助护士在医疗卫生保健领域做出独特的贡献，推动护理专业迈向更高的专业化程度[34]，而我国护士在专业的独立性、自主性和创造性受到很多限制,使循证护理实践遭受不同程度的阻碍。国外发达国家护士专业自主权的提升，尤其是独立处方权的获取，并非一蹴而就，而是经历了漫长的探索和尝试[17]。我国当前对护士专业自主权并无法规、政策的支持，适合各所医院的循证护理实践模式仍需在摸索中前进，如何界定护理实践的内容和范围，如何适当授权，如何让临床护士积极主动、毫无顾虑地用证，需要广大护理工作者孜孜不倦的探索。

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(本文编辑李亚琴)

·护理研讨·

赵梅珍，曾铁英

摘要：针对临床护士因专业自主权缺失，在循证护理实践过程中不愿意采取有利于病人康复的最佳证据的现象，探析护士专业自主权的产生、涵义、发达国家的实践研究以及与循证护理之间的联系，对我国循证护理实践中专业护士自主权问题提出思考和建议。

关键词：循证护理实践；护士；专业自主权；独立性；自主性；处方权

Thinking about professional autonomy of nurses in evidence-based nursing practice

Zhao Meizhen,Zeng Tieying(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractAiming at the phenomenon that clinical nurses were reluctant to take the best evidences in favor of rehabilitation of patients because of lack of professional autonomy in the process of evidence-based nursing practice,it probe into the generation and connotation of professional autonomy of nurses and its practical research in developed country and its contact with evidence-based nursing.It put forward the thinking and suggestion on problems of professional autonomy of nurses in the practice of evidence-based nursing in China.

Key wordsevidence-based nursing practice；nurse；professional autonomy；independence；autonomy；prescription power

收稿日期：(2014-10-30；修回日期：2015-06-16)

作者简介赵梅珍，主管护师，硕士研究生在读，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；曾铁英(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

基金项目湖北省自然科学基金资助项目，编号：2013CFB148；湖北省卫生和计划生育委员会科研项目，编号：WJ2015HB006。

中图分类号：R47

文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.015

文章编号：1009-6493(2015)07A-2350-04