支气管内膜结核行纤维支气管镜局部注药治疗病人心理体验的质性研究

赵 红，肖 华

支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是肺结核的一种特殊类型，是指发生在气管、支气管黏膜下层的结核病变［1］。由于近年来结核耐药性的出现，以及黏膜和黏膜下层结核分枝杆菌的浸润，使支气管壁正常结构破坏、纤维增生，抗结核药物不易渗入病灶，单纯全身抗结核药物治疗效果不佳。我院自2009年开展对EBTB病人在全身抗结核药物治疗下，结合每周1次纤维支气管镜下局部注药治疗，取得了较好的疗效［2］。本研究旨在了解EBTB行纤维支气管镜局部注药病人的真实身心感受，为制定有效的干预措施提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究采用立意取样法，选取2010年1月—2012年12月在南华大学附属第一医院接受纤维支气管镜局部注药治疗的EBTB病人30例。排除标准：选择无痛纤维支气管镜治疗者；病情较重或其他原因不能进行有效沟通者；知识水平低，没有一定的阅读能力者；不愿参加本研究者。

随访过程中8例病人中途退出，共有22例病人参加了本次的全程研究，其中女13例，男9例；年龄32岁～65岁（35.1岁±8.8岁）。接受纤维支气管镜治疗次数：5例治疗6次，8例治疗7次，6例治疗8次，3例治疗9次，平均7.3次。

1.2 方法 以质性研究中的现象学方法为指导，以面对面、半结构性、深度访谈方式收集资料。访谈前取得医院同意和支持后，在该院纤维支气管镜检查候诊室接触研究对象并与其建立亲密、信任的关系，在安静、无外界干扰的条件下进行访谈。访谈前向被访谈者解释本次研究目的、方法，同时签署知情同意书。访谈内容由以下几方面组成：“您能谈谈在接受纤维支气管镜治疗过程中有什么感受吗？”“您最想得到哪方面的帮助？”，等等。访谈的内容、形式因人、因具体情境而异，尽量采取开放式提问。每人每次访谈30min～45 min，在征求病人的同意下进行现场录音和笔录，认真倾听，忠实记录访谈内容，并注意观察病人的表情、肢体动作等变化。资料通过Colaizzi［3］法：分类、编码、分析总结、提炼主题四步骤来完成。并用Beck［4］的准则来评估此项研究的合理性、逻辑性和准确性，以保证研究结果的真实性和准确性。

2 结果

经过对资料的阅读、分析与综合后，提炼出3个主题：复杂的心理反应；疾病相关知识缺乏；对医护人员人文关怀的感知。

2.1 复杂的情绪反应

2.1.1 紧张、焦虑 在访谈中，每个病人都表述术前存在明显的紧张和焦虑。“记得第一次走进纤维支气管镜室，那时对做纤维支气管镜检查和治疗不了解，但看着刚做完治疗的病人都是面色发白，鼻涕、眼泪直流，我的心理就特别紧张。”“做了这么多次的治疗，每次都很紧张，特别是当你躺在治疗台上，眼睛透过纱布看到那个红色亮点的时候，心脏都快跳到嗓子眼了，特别紧张。（声音低沉）“我在治疗的前1d就开始紧张，担心得都睡不好觉。”

2.1.2 痛苦、恐惧 纤维支气管镜术前局部麻醉常规方法是用2%利多卡因10mL雾化吸入和鼻腔用0.1%丁卡因喷鼻2次或3次。该方法是保证纤维支气管镜诊治顺利完成的有效措施。访谈中大部分病人都谈及对术前局部麻醉的不适应。“每次雾化吸入麻醉药时，我都会头晕、恶心、呕吐、口周发麻、全身都起鸡皮疙瘩，但为了减轻插管时的痛苦，我还是会尽量的多吸（唉声叹气）。”在治疗过程中当纤维支气管镜进入声门时病人会有一种强烈的窒息感，这让所有的病人都感到极度的痛苦和恐惧。“每次做治疗我最怕的就是那一刻，感觉自己就要憋死，不受控制的剧烈呛咳，顿时脑袋一片空白，头脑发胀，眼泪水直流，简直太痛苦了，想想毛发悚然（眼眶湿润）。”“做完一次治疗，我就不想做下一次了，那种感觉实在不愿意再想起，就像自己闯了一次鬼门关（语音颤抖）。”也有部分病人对纤维支气管镜治疗的并发症而感到痛苦和恐惧。“管子插进体内后，压着鼻中隔很痛，感觉它就要撕裂开了，所以心里一直盼望着治疗能够早点完成，尽快把管子拔出来呀！（叹气）”“每次治疗后我的咽喉部总是感觉胀痛、声音嘶哑，很不舒服！”

2.1.3 自卑 在访谈中一些病人因为自己身患传染性疾病而感到自卑，另一些病人则因为自身在纤维支气管镜治疗过程中的痛苦形象而感到自卑，这在文化水平高的病人中尤为明显。“在候诊室里经常有病人或家属和你聊天，问一些关于检查的事情，当问及什么原因来治疗时，我都不会直接回答他们，怕他们听到这个病就立马离我远远的。”“每次躺在治疗台上，我都会感觉到一种油然而生的自卑感，管子插进我的体内，自己表现出的那种极度痛苦的表情，不想让医护人员看见，不想让他们看到我最脆弱的一面（目光呆滞）”。

2.2 疾病相关知识缺乏

2.2.1 缺乏对EBTB的早期认识 单纯EBTB早期，顽固性、刺激性咳嗽是其最常见的症状，咳痰一般较少，多数病人认为支气管炎而忽视。“我慢性咳嗽了6个月才来做检查的，总是以为慢性支气管炎，一直没有引起重视，到最后咳得不行了才来医院。”“现在生活条件好了，以为结核病离我们很远，对于EBTB我更是听都没听说过，要是早点来检查，我可能就不要做这么多次的治疗，也不用承受这么多的痛苦了（叹气）”。

2.2.2 缺乏EBTB后期治疗的相关知识 EBTB常发生在气管支气管黏膜下层，可进一步破坏弹力纤维和肌层，最终瘢痕愈合致支气管狭窄［5］。在访谈中大部分病人都存在不同程度的支气管狭窄，同时表现出对后期治疗知识的缺乏。“医生说我的左下叶支气管进不去，后期可能要到更好的医院做球囊扩张术或是放入支架，可我对这些都不了解，只能走一步算一步了（叹气）。”“真想认识一个做过冷冻或球囊扩张等治疗的病友，讲一讲他们的成功的经验，免得我每天担心气管狭窄的治疗方法是否难受，效果会怎么样？”

2.3 对医护人员护理人文关怀的感知 护理人文关怀是指具有人文精神的医护人员对病人的生命与健康、人格与尊严、权利与需求的真诚关怀和照护［6］。在访谈中大部分病人都谈及在治疗过程中对医务人员人文关怀的感受。“她每次在纤维支气管镜通过声门时，都会嘱咐我张口呼吸，让我不要紧张，最让我感动的一句话是‘挺住！过了这里就好了。’我是打心眼里感谢她，没有她的鼓励我可能坚持不到最后。”“虽然做了很多次了，但每次预约的时候他们都会详细地告诉我一些术前和术后的注意事项，感觉他们很关心我。”“记得有次治疗前躺在治疗台上，她帮我把蓬乱的头发捋好，虽然是一个很小的动作，但让我永远记住了她。”“在这么多次的治疗中，她做得不会那么痛苦，通过声门的时候比较快，窒息感没那么强烈，后来都会事先和她预约好，对她特别的信任。”

3 讨论

3.1 重视病人的心理反应，对其提供有效的情感支持纤维支气管镜是目前治疗EBTB的有效途径，一方面可清除坏死组织；另一方面通过局部注射抗结核药物，提高病变部位的药物浓度，使抗结核药物直接作用于病灶，增强杀菌能力。但治疗前局部麻醉药的不良反应会让病人出现头晕、口周麻木、寒战等不适；当插入纤维支气管镜时可直接对气道产生机械性刺激，从而引起剧烈咳嗽和气管反射性的收缩或痉挛［7］，使大部分病人对此项治疗存在紧张、恐惧心理［8］。尤其当支气管镜通过声门时，让病人感觉非常痛苦，使治疗工作难以进行，即使完成治疗也留下痛苦的记忆［9］。本研究通过对病人的深度访谈，感受到他们紧张、焦虑、痛苦、恐惧的负性心理体验，其中很多病人不愿意再次回忆他们痛苦的经历，甚至部分病人因为痛苦的躯体反应而产生自卑心理。医护人员应耐心倾听病人的身心体验，提高自身的操作技能，减轻病人的躯体痛苦，并及时疏导心理问题，同时为其搭建各种有利身心的平台，例如小组讨论、同伴教育等方式，鼓励病人之间互相交流，减轻他们的负性情绪反应。

3.2 加大宣传教育力度，提高病人对EBTB相关知识的知晓率 由于大多数EBTB的病变局限于气管、支气管内膜，结核的症状、体征表现不典型，导致病人病情诊断和治疗的延误。本组几乎所有的病人在患病之前并不了解EBTB，甚至有病人认为结核病已经在人类疾病中消除。因此，应进一步加强对EBTB的宣传力度，提高人们对EBTB知识的知晓率，以减少就诊及确诊延误。同时在发病后4个月～6个月中68%病人会造成气管、支气管狭窄，并且随着病程的延长有增长的趋势［10］，而目前临床对于气管狭窄有效的治疗方法有高频电灼、低温冷冻和球囊扩张等方法，但是病人普遍对这些知识知之甚少，对其有急切的需求。医护人员应根据病人需求的特点，通过各种途径，为其提供连续的信息支持。

3.3 顺应现代医学模式，提倡护理人文关怀 现代医学模式强调心理和社会因素对人类健康的影响，肯定精神关怀对健康的意义，体现了人文关怀的精神实质，即注重生命内在质量的关怀，注重对人的关怀［11］。护理人文关怀具体体现在服务态度、知识、技能及与病人接触的全过程。本研究大部分病人讲述了医务人员人文关怀对自身的重要意义，虽然有的只是一句简单的话语，一个很细微的动作，但让病人体会到医护人员对他们的尊重、关爱和关注，同时也增强了他们战胜疾病的信心。因此，应加强医护人员人文观念的培养，倡导人性化服务理念。

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