PTCD联合TACE治疗原发性肝癌恶性胆道梗阻

Effect of PTCD Combined with TACE Treatment Malignant Biliary

Obstruction of Primary Liver Cancer

陈　忠，路红燕，周雅丽



PTCD联合TACE治疗原发性肝癌恶性胆道梗阻

Effect of PTCD Combined with TACE Treatment Malignant Biliary

Obstruction of Primary Liver Cancer

陈忠，路红燕，周雅丽

摘要：目的探讨经皮经肝胆管穿刺引流术(PTCD)联合经导管动脉化疗栓塞术(TACE)治疗原发性肝癌恶性胆道梗阻的疗效。方法对我院2008年7月至2013年6月收治的11例原发性肝癌恶性胆道梗阻患者行PTCD联合TACE治疗，观察PTCD联合TACE治疗术后血清总胆红素(STB)情况及生存期。结果PTCD联合TACE治疗疗效：显效7例(63.6%)，有效3例(27.3%)，无效1例(9.1%)；生存期为3～14个月，中位生存期9.5个月；0.5 a以上生存率72.7%，1 a以上生存率36.4%。结论PTCD联合TACE治疗能够有效地改善原发性肝癌恶性胆道梗阻的预后。

关键词：经皮肝胆管穿刺引流术；经导管动脉化疗栓塞术；恶性胆道梗阻；原发性肝癌

作者单位：洛阳市第六人民医院，河南洛阳 471003

原发性肝癌合并胆道梗阻往往出现进行性黄疸和急性肝衰竭，并且容易继发感染、消化道出血以及肾功能衰竭，如不积极干预则预后极差。作者对2008年7月至2013年6月收治的11例原发性肝癌合并胆道梗阻，采用经皮经肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangiography drainage,PTCD)联合经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)进行治疗后，近期取得了较好的效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2008年7月至2013年6月收治的11例原发性肝癌合并恶性胆道梗阻患者，年龄(62.5±8.3)岁。术前均经CT或MRI增强扫描证实，其中巨块型肝癌7例，结节型肝癌3例，弥漫型肝癌1例；胆道梗阻表现为：肝门部左右肝管梗阻5例，肝门部单纯右肝管梗阻4例，肝门部单纯左肝管梗阻2例。临床均表现出不同程度的皮肤和巩膜黄疸、伴或不伴有陶土色大便、上腹部隐痛、消瘦乏力等，其中黄疸病程5～35 d。

1.2PTCD操作方法数字减影血管造影术(digital subtraction angiography,DSA)监视下完成操作。患者仰卧位，依据术前影像资料中肝内胆管扩张情况分别选择右腋前、腋中或腋后线合适穿刺点标记。常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻至肝被膜，皮肤约0.3 cm切口，PTCD穿刺针针尖向第11胸椎下缘穿刺，至距离胸椎2～3 cm处停止进针，拔出针芯，针鞘接5 mL注射器边退针边回抽，有胆汁抽出时注入造影剂显示胆道系统，满意后沿针鞘导入交换导丝，在导入支撑导丝后送入引流管，根据造影表现分别选择内外引流术和单纯外引流。术后禁食水并卧床休息，行止血、消炎、保肝等对症治疗，监测生命体征，密切观察腹部体征。

1.3TACE操作方法常规腹股沟区消毒铺巾，局麻充分后，常规应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，行腹腔干动脉、肠系膜上动脉造影，根据肿瘤染色判断肿瘤大小及血供情况，并观察门脉情况，有无动门脉瘘或动静脉瘘。栓塞剂注入，选用5～20 mL碘化油及卡铂400 mg、5-氟尿嘧啶500 mg、表柔吡星30 mg，反复抽吸、搅匀，透视下缓慢注入，待肿瘤供血血管血流明显减缓时停止注射，密切观察动脉分支内滞留、反流及门脉小分支有无铸型形成等。

1.4PTCD近期疗效评价分别记录术前3 d、 PTCD术后3～14 d的血清总胆红素(serum total bilirubin,STB)定量值，以术后所测多次数据中的最小值作为疗效评价依据。显效：黄疸消退，STB<34.2 μmol·L-1；有效：黄疸部分消退，术后STB较术前减少≥50%；无效：黄疸未消退，术后STB较术前减少<50%。

1.5生存期随访所有患者经3～14个月随访，采取定期复查及电话随访的方式。

2结果

本组11例均顺利进行PTCD手术，其中8例行内外引流术、3例单纯外引流术。PTCD近期疗效：显效7例(63.6%)，有效3例(27.3%)，无效1例(9.1%)。PTCD与首次TACE术平均间隔时间(6.2±3.4) d。TACE次数平均(3.4±1.5)次。术后随访，生存期为3～14个月，死亡原因多器官衰竭7例，上消化道出血2例，肝癌破裂出血1例，继发肺栓塞1例，中位生存期9.5个月；其中0.5 a以上生存率72.7%(8/11例)，术后1 a以上生存率36.4%(4/11例)。

3讨论

恶性胆道梗阻发生的原因主要是原发性胆管癌造成的胆管壁增厚狭窄，也可继发于胰腺癌、肝癌以及恶性肿瘤继发肝转移或腹腔淋巴结转移所致的压迫性胆管狭窄。而原发性肝癌合并黄疸的发生率在19%～40%左右，其主要原因是肝细胞性黄疸，而肝细胞肝癌梗阻性黄疸的发生率更少，文献报道其发生率约为1%～12%。原发性肝癌黄疸患者往往已是晚期，并且多数为肝门部肝癌，较难耐受外科手术治疗。而一旦发生原发性肝癌合并胆道梗阻，出现进行性黄疸和急性肝衰竭，并且容易继发感染、消化道出血以及肾功能衰竭，如不能积极干预则预后极差。因此，对于此类病人，首要任务是有效地减轻黄疸。内镜引导引流术、PTCD以及支架置入术均具有手术创伤小、成功率高的特点，能够通过内外引流快速缓解患者的各种症状，延长病人的生存期[3-4]。外引流能够使黄疸迅速减轻，内引流则有利于胆汁流入小肠肠管保证消化功能，进而改善患者生存质量。支架置入术成本较高，同时其术后支架堵塞的发生率在19.4%左右，一定程度上限制了支架在临床实践中的应用。本组11例病例均顺利完成PTCD手术的操作，其中72.7%的病人采用了内外引流的方式，高于陈杰等报道(20%)，本组原发性肝癌所引起的胆道梗阻主要是由于肝内肿瘤，特别是肝门部肿瘤对肝内或肝门部胆管的外压性所致。

肝癌TACE治疗是利用导管选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，对肿瘤进行局部的灌注化疗，同时对瘤体供血动脉进行选择性栓塞。一方面，肿瘤细胞受到局部高浓度化疗药物作用，使癌细胞得到有效杀灭；另一方面，由于动脉栓塞导致瘤体缺血、缺氧而发生坏死。TACE为主的介入治疗是目前公认的中晚期肝癌保守治疗首选方式[7-9]。在减轻黄疸的基础上，通过TACE的治疗能够有效地改善患者预后，本组病例的中位生存期为9.5个月，其中0.5 a以上生存率达到了72.7%，术后1 a以上生存率为36.4%，略高于陈常勇等的报道[10]。本组PTCD与TACE手术的间隔时间为(6.2±3.4) d，对于PTCD术后减黄效果理想，并且未发生胆道感染时，可在术后3～4 d即实施TACE治疗，而对于发生胆道感染的病人则主张感染有效控制后再行TACE治疗。

总之，对于原发性肝癌伴胆道梗阻，积极地采取PTCD术联合TACE术治疗，能够有效提高疗效、改善患者生存质量。

参考文献：

[1]Minami Y,Kudo M.Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice: endoscopic and percutaneous biliary drainage.Dig Dis,2012,30(6):592-597.

[2]Suh YG,Kim do Y,Han KH,et al.Effective biliary drainage and proper treatment improve outcomes of hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice.Gut Liver,2014,8(5):526-535.

[3]徐洪俊,高兴波.原发性肝癌合并梗阻性黄疸的联合介入治疗.中国中西医结合影像学杂志,2015,13(2):214-217.

[4]Choi J,Ryu JK,Lee SH,et al.Biliary drainage for obstructive jaundice caused by unrescetable hepatocellular carcinoma: the endoscopic versus percutaneous approach.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2012,11(6):636-642.

[5]Sugiyama G,Okabe Y,Ishida Y,et al.Evaluation of endoscopic biliary stenting for obstructive jaundice caused by hepatocellular carcinoma.World J Gastroenterol,2014,20(22):6968-6973.

[6]陈杰,徐霖,杨守俊,等.灌注化疗栓塞治疗原发性肝癌合并梗阻性黄疸的初步观察.生物医学工程与临床,2011,15(1):67-69.

[7]Han K,Kim JH.Transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma treatment: barcelona clinic liver cancer staging system.World J Gastroenterol,2015,21(36):10327-10335.

[8]朱玉胜,吴林霖,颜志平.国内肝细胞癌介入治疗的现状和进展.中国介入放射学杂志,2009,15(35):505-507.

[9]赵保安.原发性肝癌不同治疗方法的疗效分析.中国临床研究,2011,24(4):280-282.

[10]陈常勇,廖金辉,李年丰,等.经皮肝穿刺肝胆管支架治疗中晚期肝癌性胆道梗阻.中国现代医学杂志,2003,13(21):125-126.

作者简介：陈忠(1968-)，男，河南洛阳人，主治医师，从事介入治疗工作。

收稿日期：2015-10-13

中图分类号：R735.7,R818.051

文献标志码：B

文章编号：1672-688X(2015)04-0273-02