中老年人无骨折脱位型颈髓损伤的法医学鉴定

Cervical Cord Injury without Fracture Dislocation of the

Elderly in Forensic Judicial Appraisal

刘青青1，王军凯2，洪仕君1，任国印1，刘洪敏1，赵丽萍1



中老年人无骨折脱位型颈髓损伤的法医学鉴定

Cervical Cord Injury without Fracture Dislocation of the

Elderly in Forensic Judicial Appraisal

刘青青1，王军凯2，洪仕君1，任国印1，刘洪敏1，赵丽萍1

关键词：中老年人；无骨折脱位型颈髓损伤；法医临床鉴定

无骨折脱位型颈髓损伤(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation,CSCIWFD)是指颈椎没有骨折或脱位，但患者出现明显的脊髓损伤的症状或体征，其可造成肢体瘫痪甚至危及生命。据估计，在全世界范围内，每年100万人口中约有750人遭受创伤性脊髓损伤，其中1/3的创伤性脊髓损伤患者是由颈椎外伤造成的，而无骨折脱位颈脊髓损伤多合并有原发性颈椎病。现结合相关案例对中老年人CSCIWFD在法医学鉴定中的相关问题探讨如下。

摘要1案情

被鉴定人张某，男，60岁，2014年某日因车祸致颈部疼痛伴四肢无力1 h入院。查体：神志清，精神欠佳，生命体征平稳，双上肢麻木无力，右上肢肌力II级，余肢体肌力0级。皮肤感觉由双锁骨至双乳头为麻木，双乳头以下无感觉。无腹壁反射，无提睾反射，肛门感觉减弱，括约肌无自主收缩。右肱二头肌肌腱反射减弱，双肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射、足趾反射均消失。X线片示：颈椎生理曲度变直。颈椎4～7椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄。MRI示：颈椎曲度稍反弓，颈3～7椎体骨质增生，颈6、7椎体内见斑片状异常信号灶，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，脂肪抑制后为高信号。颈5/6椎间隙狭窄，颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘向后方突出，相应硬膜囊受压，颈椎管轻度狭窄。颈髓内见斑片状异常信号灶，T1WI呈信号稍减低，T2WI呈不均匀高信号，累及范围约颈2～6椎体水平。提示：颈髓挫伤；颈6、7椎体挫伤；颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出，颈椎管轻度狭窄，颈椎退行性变。临床诊断：颈部脊髓损伤，创伤性截瘫，颈椎退行性病变。

保守治疗0.5 a后，查体示：双下肢肌力0级，肌张力增高，无感觉障碍，双上肢自腕关节以远感觉障碍，自肩关节以下感觉逐渐减退，双上肢肌力下降，握力明显减退；肌电图/诱发电位报告单示：双臂丛神经不同程度损害(左侧较右侧明显)；双上肢正中神经体感诱发电位异常(周围中枢混合性损害，颈髓及以上中枢性损害更明显)；双下肢胫后神经体感诱发电位异常(周围中枢混合性损害)。受伤后9个月法医学检查见：头部无损伤，颈部活动受限。尾骶部2.0 cm×1.0 cm褥疮形成，留置导尿。四肢呈屈曲状不能直伸，以下肢明显；双上肢感觉减退，双下肢感觉过敏；右上肢肌力Ⅱ级，余肢体肌力0级，四肢肌张力增高，膝腱反射亢进。

2讨论

近年来，道路交通事故损伤致脊髓损伤中，常以胸腰段为最多，但颈段脊髓损伤有逐年增多之趋势。在我国，中老年人CSCIWFD的发生率在逐渐增加，可达颈段脊髓损伤的20%～30%。

2.1中老年人CSCIWFD的特点①多见于50岁以上的中老年人；②轻微损伤如摔倒、碰撞等后伸损伤占大多数，亦可发生于交通事故或高处坠落等，伤后即发生完全性或不完全性四肢瘫痪；③一般存在颈椎退变、椎间盘突出、颈椎后纵韧带骨化、黄韧带钙化及发育性椎管狭窄等基础病变。

2.2中老年人CSCIWFD的发病机制①椎管狭窄是脊髓损伤的基础:当黄韧带及后纵韧带肥厚或钙化及颈椎椎体后缘骨赘形成等，椎管的储备空间狭小，在颈髓受到过伸力的作用下，椎管产生明显的变形，使脊髓在椎管内的移动余地减少或消失。②颈椎间盘突出压迫所致:2000年毛宾尧等报道突出的椎间盘是CSCIWFD的主要原因，其次是黄韧带、棘间和棘上韧带损伤等。③颈椎的过伸性损伤：有研究认为CSCIWFD的机制中颈椎在过伸作用下产生的压缩载荷并不会导致椎体的压缩性骨折，而是使椎体产生异常曲线，可致椎体向后上牵拉过伸，椎管延长变窄，从而使脊髓牵拉挫伤。④颈椎不稳或一过性脱位致颈髓损伤：朱文刚等认为，椎间关节面平滑，成前高后低倾斜位，关节面与水平夹角约45°，受到外力作用时易发生颈椎脱位。而在外力消失后，肌肉、韧带回缩力使移位关节复位，因此认为瞬间的脱位—复位，已足够造成颈髓的损伤。尤其是老年患者在椎间关节出现退行性变，关节稳定性下降，更易出现颈髓受压。

2.3CSCIWFD影像学检查X线、CT检查为最基本的手段，可以观察颈椎的生理弧度，椎体有无变形，棘突间隙有无缩小，椎体缘有无增生、椎间孔上下径有无变窄，椎管是否狭窄等。而MRI是诊断CSCIWFD最可靠的手段，可显示椎间盘是否突出或损伤、脊髓是否出血或水肿、黄韧带及前后纵韧带是否钙化和周围软组织的损伤情况等。

2.4电生理检查体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)检查：上肢检查正中神经、尺桡神经，下肢检查股神经、胫后神经及腓总神经。通过SEP可以检测脊髓的感觉通道有无传导功能，从而判定脊髓损伤为完全性或不完全性。运动诱发电位(motor evoked potentials, MEP)检查：MEP系刺激大脑皮质通过脊髓运动通道，在其支配之上肢肌或下肢的肌肉引起收缩，从而表明脊髓运动通道是否存在。

2.5法医学鉴定法医学鉴定中要综合考虑以下几个方面：①明确的外伤史，了解外伤发生的经过；②具有中老年人CSCIWFD相应的临床表现及体征；③影像学检查，尤其是MRI检查，明确颈椎退行性变的程度及损伤情况；④电生理检查，判定脊髓损伤是否为完全性或不完全性的，并与脊髓震荡进行鉴别；⑤排除外伤前脊髓存在感染性疾病或占位性疾病等。本案例中，被鉴定人是在交通事故损伤后出现颈髓损伤的一系列临床表现及体征，遗留截瘫，或者造成患者残疾或肢体功能障碍，是在外伤(道路交通事故)和自身颈部基础疾病的共同作用下形成的，任何一个单独因素存在时都不会出现这种严重的后果，按照伤病关系理论，损伤与疾病共同作用时，外伤参与度建议为50%。

综上所述，中老年人无骨折脱位型颈髓损伤与年龄及颈部基础疾病相关联，颈部过伸伤为损伤的主要类型，MRI是诊断的最可靠的手段，电生理检查可确诊颈髓损伤的程度。因此，建议此类损伤在法医学伤残等级或损伤程度鉴定时应进行外伤参与度评定或根据相应条款适度降低损伤程度等级。

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通信作者：赵丽萍，女，副教授，E-mail：13888615366@126.com

作者简介：刘青青(1987-)，女，河南周口人，从事法医临床学研究工作。

收稿日期：作者单位：1.昆明医科大学法医学院，云南昆明 650500;2.林州市公安局，河南安阳 456550

基金项目：云南省科技厅-昆明医科大学联合专项(2012FB018)

中图分类号：