从大气下陷角度论治变应性鼻炎

张俊清

（包头医学院第一附属医院，内蒙古包头014010）

变应性鼻炎即过敏性鼻炎，是临床一种常见的过敏性疾患。本病与中医学“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽水”等病密切相关，主要病机为肺脾肾虚，卫表不固，外感风寒、风热之邪而发。但笔者在临床中发现，变应性鼻炎患者多存在大气下陷的典型证候，“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘”，兼有“或咽干作渴，或满闷怔忡”[1]，运用益气升陷法，予升陷汤系列加减治疗，取得满意疗效。本研究从大气下陷角度探讨变应性鼻炎的发病机制，为变应性鼻炎的治疗开拓新的途径。

1 大气与大气下陷证

“大气”一词，最早见于《黄帝内经》，历代多有阐述。近代张锡纯在先哲基础上，总结归纳了大气的生成、循行及功能特点，明确指出大气即宗气，产生于肾中之元气，得脾胃化生水谷之气的滋养，居于胸中之气海，包举心肺。其功能有三：（1）走息道，司呼吸；（2）贯心脉，行气血；（3）调节声息、视听、嗅觉、肢体寒温及心搏的强弱和节律。

气机的升、降、出、入是人体生命活动的主要表现形式。“内伤之病，多病于升降。”外感和内伤均可损及心肺及其宗气，引起大气下陷。大气下陷是因大气生成不足或损伤太过而下陷，宗气无力升清为主要特征的一种病理状态，其病机主要为：气陷心肺失司；气陷清阳不升；气陷三焦气化失职，不能升举固摄[2]。临床主要表现为：气短，乏力，胸中坠胀，咽有异物感，胸闷憋气，鼻塞，鼻痒，呼吸困难，或兼有头晕、目眩、神昏健忘等，舌多淡，脉多为沉细弱，尤以右寸弱较为明显，或脉结、促、代等心律失常等表现。

2 大气下陷与变应性鼻炎

2.1 大气下陷是变应性鼻炎的发病基础 变应性鼻炎发病与遗传、饮食不当、情志失调、寒邪内侵、感受过敏源等因素相关。寒邪内侵，损伤宗阳，虚而下陷；饮食不节，情志失调皆可伤及脾胃，碍脾伤胃，气血生化不足，大气得后天水谷滋养之力不足，虚而下陷；先天遗传不足，肾元亏虚，生化乏源，虚而下陷。

2.2 大气下陷是变应性鼻炎发生的主要机理 变应性鼻炎为本虚标实之证。本虚，气血亏虚，卫表不固，感邪而发；标实，寒凝、血瘀、痰浊、毒邪等痹阻鼻道，不通而发。其发病与肺、脾、肾三脏关系密切。肺脏虚损，主气，司呼吸功能减退，吸入自然界清气不足，大气生源不足，虚而下陷；肺主皮毛，宣发失常，卫表不固，肺开窍于鼻，寒邪经鼻，损伤宗阳，大气无力包举肺外，下陷更甚，肺开合失司，引发诸症，正如《诸病源候论·卷二十九·鼻病诸候》所指出鼻鼽是由于“风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调”所致，涕多是因“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收”。饮食失常，思虑太过，耗伤脾胃，一方面气血生化乏源，大气生源匮乏，虚而下陷，气血运化失常；一方面升清失常，无力输精于肺，肺失充养，卫表不固，感受风寒，进一步损伤大气。气血运行失常，酿痰成瘀，大气升清无力，堵塞于鼻。正如《医学入门·卷四》中曰：“鼻乃清气出入之道，清气者，胃中生发之气也。”若脾气虚弱或饮食、劳倦损伤导致脾虚，精气不能上输于肺，肺失充养，则肺气不足，表卫不固，容易感受风寒之邪，引起本病，此即土不能生金，所生受病。再者，脾虚导致运化失职、水湿停聚，内外浊邪奎滞于鼻，也会引发本病。过敏性鼻炎与遗传密切相关，遗传与肾休戚相关，先天不足，大气根源匮缺，虚而下陷，肾阳亏虚津液气化无力，排泄失常，成痰成湿，阻塞鼻道，发为本病。

2.3 大气下陷是变应性鼻炎的典型证候 变应性鼻炎的典型证候是鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏。一方面，大气为全身气血纲领，贯心脉，司呼吸之职失司，无力行血布津，津液输布失常，不能自控，流出鼻外。津血行缓或滞，成瘀化浊，郁而日久成毒，痹阻鼻道，发为鼻塞、鼻痒。大气虚陷，无力包举肺外，肺气感寒，驱邪于外，发为喷嚏。

2.4 益气升陷是变应性鼻炎的有效治疗法则 益气升陷法与升陷汤是张氏针对大气下陷的病理层次“虚”和“陷”而设，既可补益不足之宗气，又可升提下降之宗气，恢复气机之升降平衡[3]。在治疗上，补益和升提是关键，补益针对虚而设，升提针对陷而设，补益是升提的前提，升提得补益方可彰显效果。临床证候具有动态演变的特点，患者之间也有个体差异，益气升陷应随症加减，灵活应用。

益气升陷化瘀。大气下陷，贯心脉失司，血行迟缓或血溢脉外成瘀，瘀阻鼻道。治予升陷汤基础上加活血之品，药用：生黄芪、升麻、柴胡、知母、桔梗，酌加乳香、没药、丹参、当归等，甚则可将乳香、没药换作三棱、莪术，或水蛭粉冲服。

益气升陷化痰。大气下陷，脾失健运，酿湿生痰，或三焦气化无力，肺通调水道失常而成痰。治予醒脾升陷汤基础上加健脾化痰之品，药用：生黄芪、白术、甘草、生龙牡、桑寄生、续断、萆薢，酌加鸡内金、半夏、陈皮、芡实等。

益气升陷解表。大气虚损，卫表不固，感受风寒之邪。治予升陷汤基础上加祛风解表之品，药用：生黄芪、升麻、柴胡、知母、桔梗，酌加辛夷、苍耳子、防风、鹅不食草等。

益气升陷温阳。大气虚损，温阳无力，心肺失于温煦。治予回阳升陷汤基础上加温阳之品，药用：生黄芪、桂枝、干姜、当归、甘草，酌加附子、补骨脂、肉桂等。

益气升陷解郁。大气下陷，气机升降失司，肝失疏泄，气机郁结。治予理郁升陷汤酌加疏肝解郁之品，药用：生黄芪、柴胡、乳香、没药、当归、桂枝、知母，酌加白芍、香附、石菖蒲、槟榔、苏梗、枳壳、郁金、川楝子、莱菔子等理气之品。

益气升陷解毒。大气下陷，无力贯心脉，行气血，化瘀成痰，日久郁而成毒。治予升陷汤基础上酌加连翘、白花蛇舌草、金银花、贯众、板蓝根、牛蒡子、紫花地丁、漏芦、蚤休、栀子、紫草等清热解毒之品。

3 病案举隅

高某，女，23岁。2014年4月14日初诊。

鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏3日。近1周伴胸闷憋气，气短不足以息，深吸气方舒，全身乏力，纳差，情绪欠佳，寐差，甚则整夜难眠，二便调。舌淡、苔白，脉细弦。既往患过敏性鼻炎3年，间断发作，对多种物质过敏，间断服用氯苯那敏，效果不佳。中医诊断：鼻鼽，大气下陷证。西医诊断：过敏性鼻炎。治法：益气升陷，祛风解表。处方：

生黄芪 30g，升麻 8g，柴胡 15g，桔梗 6g，知母8g，防风 10g，白术 10g，辛夷 15g，苍耳子 15g，细辛3g，乌梅 8g，五味子 8g，乳香 8g，炙甘草 6g。 7 剂。 水煎服，日1剂，分2次服。

4月21日二诊：气短不足以息减轻，深吸气消失，鼻痒、流鼻涕、打喷嚏减轻，纳差消失，夜晚仍偶有鼻塞鼻堵现象，情绪好转。原方去升麻、乳香、知母、五味子、乌梅，加麻黄8g、皂角8g、藁本8g。连续治疗3个疗程后，鼻痒、流涕、打喷嚏消失，鼻塞减轻，继续服药2周后诸症好转，随访情况稳定。

按：患者素有过敏史，近日偶感风寒，损伤肺卫。工作压力加大，业务繁重，思虑过重损伤心脾，肺脾亏虚，大气生成匮乏，虚而下陷，无力保举肺外，心肺功能失司，三焦气化失常，无力行血、摄血、布行津液，化痰成瘀，痹阻于鼻，发为本病。予升陷汤，酌加通窍活血之品，奏益气升提、祛风散寒、化瘀通窍之效。

[1] 张锡纯.医学衷中参西录.北京：人民卫生出版社，2006：349

[2] 曹洪欣，朱海燕.大气下陷证与病毒性心肌炎相关机理的理论探讨.陕西中医，2002，23（2）：141

[3] 张俊清，张军平.大气下陷与冠心病心绞痛的中医药治疗.辽宁中医杂志，2009，36（9）：1511