仝小林大剂量应用半夏临床治验4则

于晓彤曹 洋逄 冰

（1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.北京中医药大学，北京100029）

仝小林大剂量应用半夏临床治验4则

于晓彤1，2曹 洋1，2逄 冰1

（1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.北京中医药大学，北京100029）

中医不传之秘在量，“量”是影响方药有效性的关键因素。仝小林教授强调中药临床合理用量，急危重症时当以重剂治之。半夏为祛痰要药，临床应用甚广。仝师效法仲景，善用半夏，辨清病性病势，当痰浊深重或失眠时，往往大剂量应用，临床取效迅速明显，但需注意中病即减，另外配合生姜同煎，亦未见不良反应。

痰浊积聚 半夏 生姜 投药和剂量 治疗应用 验案

半夏，为天南星科半夏属多年生草本植物，以其干燥块茎入药，首载于《神农本草经》，药用历史悠久。半夏性味辛温，有毒，归肺、脾、胃经。其在《本经》中位列下品，《本经》云:“下药主治病以应地……欲除寒热邪气，破积聚愈疾者，本下经”，可见其“直主攻击”之势。半夏为祛痰要药，《本草新编》言半夏“片则力峻，曲则力柔，统治痰涎甚验”。另外，半夏还具有降逆止呕、温肺化饮、消痞散结、交通阴阳等多种功效。医圣张仲景在《伤寒杂病论》中广泛应用半夏，且随证施量精当。如射干麻黄汤中用半夏8枚，甘遂半夏汤中用12枚，小柴胡汤中用半夏半升，大半夏汤中用二升。根据现代考据测量，半夏一枚约为0.8g，一升约为120g[1-3]，可见半夏在经方中的剂量阈有6～240g之广，其中用量半升（约60g）的处方最多，占43首中的26首。

半夏在中国药典（2010版）中的规范用量是3～9g，然而小剂量应用，在某些疾病或急危重症的治疗中临床疗效欠佳。中国中医科学院广安门医院仝小林教授临证30余载，对于方药用量颇有心得。我们有幸随师跟诊，现将仝教授大剂量应用半夏的4则医案分析报道如下，以体会老师的方药用量策略。

1 病历摘要

1.1 糖尿病胃肠病

张某，女，66岁。2012年7月24日初诊。

患者诊断2型糖尿病24年，现用诺和灵30R早18 IU，晚8 IU皮下注射，血糖控制在空腹6.5mmol/L左右。已有糖尿病视网膜病变，眼底出血，右眼失明；糖尿病肾病V期。刻下:不思饮食，纳呆食少，每日仅吃少量蔬菜，唾液黏稠，嗳气胃胀，乏力怕冷，下肢轻度水肿，大便干结，使用芒硝仍3～4日一行，眠可尿少，夜尿2次。积粉苔，脉弦滑。实验室检查:GLU 6.27mmol/L，肌酐（CR）208.7μmol/L，尿素氮（BUN）15.57mmol/L，尿蛋白3+。中医诊断:消渴；证属:脾胃不和，升降失司。治法:辛开苦降，寒热平调。方用半夏泻心汤加减，处方:

清半夏60g，黄连6g，黄芩 15g，生姜5片（自备），荷叶30g，苍术15g，茯苓45g，生大黄30g，芒硝10g（分冲），厚朴15g，生黄芪30g，丹参30g。水煎，日1剂，分3～4次，餐前服。

2012年9月4日二诊:服上方28剂。患者食欲转佳，胃胀缓解，下肢水肿减轻，大便可，日2～3次，夜尿2次。舌体胖，苔厚腻，脉弦硬滑。GLU 6.1mmol/L，CR 171.5μmol/L，BUN 15mmol/L。上方加蚕沙30g（包煎），生黄芪加至45g，茯苓加至120g，继服1月。

2012年10月16日三诊:服药28剂，患者纳食好转70%，可食荤腥，胃胀消失，下肢水肿消失，大便日2次，小便泡沫多，夜尿2次。舌胖大、苔厚腻，脉沉滑。24h尿蛋白定量:1858mg/24h。7月24日处方清半夏减为30g，生姜减为3片，水蛭粉3g（分冲）。水煎，仍日3～4次分服。

按:患者有两个症状群，一是糖尿病胃肠病变导致的纳呆、便秘，一是糖尿病肾病排毒排水功能障碍引起的水肿、蛋白尿、肌酐升高。脾胃方面，太阴湿土，主升清；阳明燥金，主降浊。患者消渴日久，脾气虚弱，运化无力，导致气滞食积、嗳气胃胀；脾失升清，胃失和降，在上引起口中黏腻、不思饮食，在下引起大便秘结。故以半夏泻心汤辛开苦降，调理中焦，使气机复常，升降有序。本案患者已至糖尿病肾病V期，食欲胃口对其生活质量非常重要。就诊时见其积粉苔，可见脾湿之深，浊邪之重，因此用大剂量半夏化浊生新，三诊时纳食不香已改善70%。再配合大黄、芒硝增强大肠动力，便秘症状亦明显缓解，故减清半夏量至30g。然降低尿蛋白、血肌酐非一日之功，因此以肾浊方（生黄芪、大黄、丹参、水蛭粉）逐步调理。本案需注意的是，患者不思饮食已久，平日仅吃少量蔬菜，故中药汤剂改为一日3～4次，少量频服，且餐前服用，对化脾湿胃浊，增强药效非常有效。

1.2 糖尿病周围神经病变

李某，男，51岁。2012年10月29日初诊。

患者发现血糖升高17年，6年前开始注射胰岛素，现胰岛素用量26 IU/d。刻下:全身乏力，下肢无力，走路如踩棉花，双侧小腿麻木、发凉、刺痛明显，手尖麻，四末冷，头昏沉，纳眠可，大便成形，日2次，小便调。苔黏腻厚腐色黄，脉弦略滑数。实验室检查:糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%，空腹静脉葡萄糖（GLU）6.23mmol/L，肝肾功能未见异常。中医诊断:消渴；证属脏腑热，经络寒。治法:清化痰热，活血通络。方用小陷胸汤合黄芪桂枝五物汤加减，处方:

黄连15g，清半夏60g，瓜蒌仁30g，晚蚕沙（包煎）30g，生黄芪30g，鸡血藤30g，桂枝30g，生姜3片（自备）。水煎服，日1剂。

2012年12月10日复诊:下肢疼、麻木、凉均有所缓解，头目较前清楚，下肢瘙痒，舌苔仍厚腐腻。上方加知母30g，苍术、白芍、炙甘草各15g，并同时以外洗方（苦参、黄柏、白鲜皮、透骨草、艾叶、川芎、生姜各30g）擦洗下肢，日1次。

上方服用2月，乏力缓解，走路踩棉花感消失，四肢疼、麻木、凉均改善60%以上。后半夏减为15g，加赤芍30g、三七粉3g继服。

按:《王旭高医案》记载:“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰。”该患者患糖尿病17年有余，壮火食气，耗散脏腑元气，已进入到糖尿病发展郁热虚损四阶段中的“虚”、“损”阶段[4]。气虚血瘀，寒凝经脉，则见四肢疼、麻木、凉的“经络寒”症状，以黄芪桂枝五物汤益气活血，温阳通脉。但同时，脾气虚损，气血津液生成及代谢障碍，病理产物聚积中焦，化热生痰，上蒙清窍，清阳不升，而致头昏沉，步态不稳；舌苔脉象亦为“脏腑热”之痰热表现，故以小陷胸汤清热涤痰，方中黄连、半夏辛开苦降，配合瓜蒌调畅气机。患者舌苔黄厚腐腻，可见痰浊之深重，故重用半夏化痰涤垢。二诊时患者症状改善，但舌苔同前，且有下肢皮肤瘙痒的感觉，故半夏剂量不变，加知母、苍术加强清热祛湿之功；外洗方温经通络，祛湿止痒，配合使用以减轻局部症状。虽然半夏辛温，但清补兼施，寒热并用，因此“脏腑热”、“经络寒”均有明显缓解。遵守有毒药物中病即减原则，后半夏减为15g继调。

1.3 失眠

邢某，女，58岁。2012年7月30日初诊。

失眠5月，加重1月。患者5月前从甘肃来北京居住后开始失眠，近1月常整夜难眠，经多方就诊无效。既往有高血压病史，绝经5年。体重70kg，身高160cm。刻下寐差，入睡难，易醒，醒后难以再次入睡。每晚最多睡2h，1周内有1日彻夜不眠。偶有头晕，胃胀满，近期咳嗽咽干。纳可，二便调。苔厚腐腻，脉沉弦涩滑。中医诊断:不寐；证属痰火扰心。治法:清化痰热，和中安神。方用黄连温胆汤加减，处方:

黄连9g，清半夏60g，茯苓30g，枳实15g，竹茹30g，炒枣仁120g，五味子15g，前胡15g，百部15g，生姜3片（自备）。水煎服，日1剂，晚饭后、睡前各服1次。

2012年8月27日二诊:服药28剂。患者睡眠好转，时间延长，现每晚可睡3.5h。咳嗽咽干已愈，二便调，脉弦数。上方去前胡、百部，继服1月。

2012年10月8日三诊:服药28剂，睡眠明显改善，现每晚可睡5～6h。

按:现代人多饮食不节，过食肥甘厚味，此患者BMI 27.34，属超重体型，且舌苔厚腻，可见是由宿食痰滞，酿而生热，壅遏于中，胃气失和，炽火上逆，扰动心神导致不得眠。《张氏医通·不得卧》言:“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”黄连温胆汤出自清·陆子贤之 《六因条辨》，是治疗痰火扰心的效方。半夏和胃气而通阴阳，李时珍《本草纲目》载半夏能除“目不得眠”，《内经》十三方之一半夏汤（半夏、秫米）可收“其卧立至”之效，《续名医类案》中有案以百部一两、半夏一两治疗不眠，使“即得美睡”。现代药理研究表明:半夏有镇静催眠的作用[5]。导师仝小林教授认为，半夏治疗失眠一定要大剂量，30～60g为宜，从脾截断生痰之源，浊痰去，阴阳平。此外，黄连、竹茹清心降火，枳实、茯苓理气燥湿，五味子酸甘收涩，抓失眠主症重用酸枣仁，使神安心宁，“阳入于阴”而得卧[6]。

1.4 冠心病、便秘

王某，女，55岁。2012年8月初诊。

便秘10年。患者10年前因生气、惊吓出现食谷不化，自觉饮食在胃中长时停留，不消化，无便意，需每日服泻药。当地医院诊断:浅表性胃炎、乙状结肠直肠炎、胃蠕动性差。既往有冠心病、不稳定心绞痛病史，高血压2级，高脂血症，胆囊增大。刻下乏力，食谷不化，便干，无便意，大便3日一行。左胸前区及背部疼痛，左臂轻度麻木，寐差，眠浅，易醒，小便调。舌暗细颤、苔黄厚腐腻、底瘀，脉沉数。实验室检查:血压160/110mmHg，总胆固醇（CHO）6.59mmol/L，甘油三酯（TG）2.27mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.44mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）4.51mmol/L。中医诊断:胸痹，便秘；证属胆胃不和，痰瘀互结。治法:开郁清热，化痰逐瘀。方用大柴胡汤加减，处方:

柴胡15g，黄芩30g，生大黄15g（后下），清半夏60g，黄连9g，瓜蒌仁30g，干薤白30g，丹参30g，三七15g，炒枣仁60g，西洋参9g，生姜3片（自备）。水煎服，日1剂。

1月后复诊:自述食谷不化好转50%，服药后即大便，日一次，质可，停药则无大便，仍有乏力，睡眠改善。血压 125/95mmHg，CHO 5.28mmol/L，TG 2.35mmol/L，HDL 1.22mmol/L，LDL 3.24mmol/L。

后以枳术汤合厚朴三物汤为主方继续调理。

按:患者便秘、失眠、冠心病、血压及血脂异常均因痰饮为之援也。膏浊郁久化热，而致大便秘结，蠕动力差；胃不和则卧不安，故眠浅易醒；痰浊痹阻则见胸前区及背部疼痛，痰浊上扰则致血压升高；血脂异常亦为膏浊蓄积脉络的表现。仝小林教授以大柴胡汤内泻热结，小陷胸汤清热化痰，瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结。柴胡疏肝解郁，黄芩擅清郁热，大黄泻热通腑，薤白开胸痹而降逆，除后重而升陷（《长沙药解》），取三首经方之主药，力专效宏。其中半夏用至60g顿起沉疴，消痰涎，去诸症之根源，故一月之后效如桴鼓。

2 讨论

本文所举4例，均是痰浊积聚，病久邪深，故大剂量应用半夏至60g，因而获得了较好的治疗效果。仝小林教授认为，生半夏经过严格炮制后，毒已大减[7]，且几乎每次使用，必配生姜，效果优于使用姜半夏，临床中未见肝肾损害。晋代《肘后备急方》中记载:“中半夏毒，生姜汁解之。”现代药理研究证实，生姜可明显减少半夏辣味，保护胃黏膜，降低半夏的刺激性及毒性，且姜汁煮半夏的作用强于姜汁冷浸半夏[8]。

中医不传之秘在于药量，中医有效之秘亦在于药量。现今，经方新用为何难以取效？有时不是医者的辨证错误，而是剂量过小，不堪重任[9]。尤其对于半夏类的有毒药，往往药性猛烈，能使疾病“豁然而愈”。我们不应“谈毒色变”，而应努力挖掘配伍、煎煮等减毒措施，探讨量-效-毒关系，发挥有毒药物应有的作用。

同时，仝小林教授强调方药用量策略，指出应根据不同的病种、病势，患者症状、体征，不同制方、药物，随病、随证、随方、随药施量[10]。如在半夏使用上效法仲景，认为半夏小剂量6～15g和胃，中剂量15～30g止呕，大剂量30～60g安眠。即邪气盛、病势急、痰浊深重（辨证要点为舌苔厚腐腻）或治疗失眠时，我们需应用较大剂量（30～60g），以直至病所，治病留人；当邪轻势缓，我们也应以小剂量调理，均以追求最佳疗效为目的，不可一味强调大剂量。

[1] 张红丽.经方中半夏古剂量与现代应用初探.山西中医，2010，26（4）：47

[2] 刘敏，郭明章，李宇航，等.仲景方中半夏用药剂量及配伍比例研究.北京中医药大学学报，2010，33（6）：365

[3] 张家礼.金匮要略.北京：中国中医药出版社，2004：490

[4] 仝小林.糖络杂病论.北京：科学出版社，2010：92

[5] 李玉先，刘晓东，朱照，等.半夏药理作用的研究述要.辽宁中医学院学报，2004，6（6）：459

[6] 彭智平，赵锡艳，逄冰，等.仝小林教授辨治失眠经验.吉林中医药，2013，33（3）：223

[7] 修彦凤，王智华，洪筱坤.半夏毒性的研究进展.时珍国医国药，2004，15（5）：304

[8] 史闰均，吴皓，郁红礼，等.生姜解半夏毒的研究进展.中国中医药信息杂志，2010，17（11）：108

[9] 仝小林，吴义春，穆兰澄，等.经方大剂量探索.上海中医药杂志，2010，44（1）：18

[10] 仝小林，焦拥政，连凤梅，等.方药量效关系研究的关键问题与思考.环球中医药，2012，5（6）：401

R282.710.7

A

1672-397X（2015）02-0050-03

于晓彤（1989-），女，硕士研究生，研究方向：方药量效关系。

逄冰，硕士研究生。307636788@qq. com

2014-10-23

编辑：吴 宁

国家重点基础研究发展计划973项目（2010CB530600）