叶柏治疗消化系统疾病验案解析

诸凡凡

（无锡市中医医院，江苏无锡214000）

叶柏治疗消化系统疾病验案解析

诸凡凡

（无锡市中医医院，江苏无锡214000）

呕吐 大黄甘草汤 慢性萎缩性胃炎 麦门冬汤 腹痛 痛泻要方 验案

叶柏教授系江苏省“333高层次人才培养工程”中青年科学技术带头人，南京中医药大学教授，江苏省中医院消化内科主任医师，在消化系统疾病的中医药治疗方面积累了较为丰富的经验。笔者有幸跟叶师抄方学习，兹介绍叶师运用古方治疗消化系统疾病验案3则，以飨同道。

1 大黄甘草汤治疗呕吐案

宋某，男，72岁。2013年3月28日初诊。

患者胃癌术后，进食后呕吐伴上腹部不适间作7月余。患者2012年8月因胃角MT行根治性远端胃大部切除术，术后化疗3次，患者进食后即呕吐，伴上腹部饱胀不适，于外院置入经鼻空肠营养管，予禁食、胃肠减压、外周补液及肠内营养等治疗，呕吐不止，不能进食。胃镜示:吻合口炎伴水肿。上消化道碘油造影:胃MT术后吻合口狭窄伴不全性梗阻。上消化道钡透示:胃MT术后改变，残胃动力不足，吻合口狭窄不除外。就诊时患者食入即吐，无法进食，鼻饲管在位，口干，大便1~2日一行，质干，小便呈浓茶色，量少，舌暗红、苔黄腻，脉弦。西医诊断:残胃吻合口炎、胃癌术后；中医诊断:呕吐（胃肠蕴热，胃气上逆证）。治拟清热通腑，和胃降逆。方拟大黄甘草汤、小半夏汤、茯苓泽泻汤加减。处方:

制大黄10g，生甘草5g，姜半夏10g，陈皮6g，干姜3g，茯苓15g，泽泻15g，枳实10g，桃仁10g。7剂。每日1剂，浓煎。

2013年4月4日二诊:上方连服7剂，患者已能进流质饮食，未见胃反，口干，大便日行1次，偏干，舌暗、苔薄微黄，脉弦。此乃腑气已通，胃气得降，郁热渐清，胃阴不足，故予原方中加麦冬10g继服，并拔除鼻饲管。

2013年4月11日三诊:上方连服7剂，患者进半流质饮食未见不适，口干好转，大便日行1次，偏稀，舌暗、苔薄微黄，脉弦。患者大便偏稀，将方中大黄改为6g继服巩固疗效。

按:患者胃癌术后，食入即吐，无法进食，病延7月有余，经中西多方调治未见好转，仅能依靠鼻肠管行肠内营养维持生存，患者苦不堪言，求医我院。就诊时大便1~2日一行，质干，舌红、苔黄腻，脉弦。四诊合参，辨证为实热壅阻胃肠，腑气不通，以致在下则肠失传导而便秘，在上则胃气不降，故食入即吐。根据《内经》“间者并行，甚者独行”原则，急则治标，以大黄甘草汤加减。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”从胃的生理特性来看，胃为六腑之一，六腑以通为用，胃以降为顺，故通降为胃的生理特性。仲景制大黄甘草汤，借大黄“通利水谷，调中化食，安和五脏，平胃下气”，配以甘草缓中益胃，不仅可以使大黄攻下降火而不伤胃，而且能减缓大黄的攻下作用，促进胃肠蠕动，上病下取，因势利导，恢复胃的通降机能，其呕自止。大黄甘草汤的辨证要点，应为食已即吐，偏于实证者可用之。

另半夏、生姜为小半夏汤，小半夏汤源于《金匮》，系仲景之名方，“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”。此方为“呕家之圣剂”，可作为诸种呕吐的通用方。半夏辛温和胃理气，因医院无生姜，只能以干姜代生姜辛温助阳。小半夏汤中干姜易生姜又名半夏干姜散。《金匮》:“干呕、吐逆、吐涎沫、半夏干姜散主之。”茯苓、泽泻取意茯苓泽泻汤，功用为祛饮止呕而利小便。两方相合，共奏祛痰涤饮、和胃降逆之效。患者上消化道碘油造影:胃MT术后吻合口狭窄伴不全性梗阻，服用茯苓泽泻汤，有助于消除梗阻病变组织中的水肿，使吻合口得以通畅。因术后多留瘀，气滞血瘀亦是腑气不通、胃气上逆原因之一，原方再加陈皮理气和胃、枳实行气导滞，气行血行，桃仁活血润肠，而且活血化瘀药亦有改善胃部血液循环，消除吻合口水肿作用，行气药有改善胃肠动力作用，所以药进14剂，呕吐消失，诸症亦平，收效甚速，可见仲景方之妙，妙在深刻领会，用好用活。

2 麦门冬汤治疗慢性萎缩性胃炎案

严某，男，81岁。2011年8月17日初诊。

患者上腹部胀痛反复发作9年余。就诊时上腹部胀痛，以剑突下为主，呈间断性，空腹易痛，尤以夜间为甚，痛及右肩，痛甚时头部不适。胸骨后及胃脘部有烧灼感，嗳气反酸时作，口干，纳呆，寐差易醒，二便调，舌红苔白、舌根苔腻，脉弦。患者平素情志不畅、饮食不节，2007年8月在我院查胃镜示:（1）慢性萎缩性胃炎伴肠化；（2）十二指肠炎。病理示:（窦小）重度慢性萎缩性胃炎伴肠化，局部腺体腺瘤样增生。（窦大）轻度慢性萎缩性胃炎伴肠化。西医诊断:慢性萎缩性胃炎；中医诊断:胃痛（阴虚气滞，兼有瘀血）。治拟:养阴益胃，理气活血。方拟麦门冬汤加减。处方:

麦冬15g，太子参15g，法半夏6g，陈皮6g，枳壳10g，鸡内金10g，莪术10g，炒薏仁15g，乌贼骨30g，白及6g，丹参15g，蛇舌草15g，仙鹤草15g，甘草3g。7剂。每日1剂，水煎服，早晚分服。同时嘱其心情舒畅，勿过食甜、酸、辣、冷。

2011年8月24日二诊:上方连服7剂，患者疼痛明显减轻，察其舌暗、苔薄，诊其脉细。治守原法，因其舌暗，加当归10g。

按:患者病程较长，平素情志不畅、饮食不节，久则气滞，肝气郁结不舒，横逆犯胃，三焦气机不畅，不通则痛，则见胃脘部胀痛。气郁日久化火伤阴，故症见:胸骨后、胃脘部烧灼感，反酸。初以饮食停滞为主，日久损伤脾胃，胃络瘀阻，气血生化乏源，胃络失于濡养而渐成胃黏膜腺体萎缩之疾。正如叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中所言:“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“病久痛久则入血络”。症见痛有定处，夜间为甚。结合舌苔脉象，本病辨证为阴虚气滞，兼有瘀血证，从而确立了养阴益胃、理气活血之法。

根据《内经》“间者并行”的原则，方用太子参、麦冬益气养阴，半夏和胃降逆，取麦门冬汤之意。陈皮、枳壳理气开胃。鸡内金消食，亦善攻瘀积。《医学衷中参西录》记载:“鸡内金之消症瘕，诚不让三棱、莪术矣”。鸡内金、莪术取自《普济方》中“快膈消食丸”，共奏行气活血止痛、消食化积之力。本病胃镜示慢性萎缩性胃炎，其发生肠上皮化生和不典型增生者被认为是主要的胃癌前期病变，莪术挥发油制剂对多种癌细胞既有直接破坏作用，又能通过免疫系统使特异性免疫增强而获得明显的免疫保护效应，从而具有抗癌作用。与蛇舌草、仙鹤草共同抗癌，防止疾病转变。丹参一味，活血补血为要，《妇人名理论》赞其“一味丹参，功同四物”，既可活血通络，又可养血生血，丹参、太子参相配，意在气为血之帅，气充则血行，血行则瘀祛。同时，丹参、太子参、蛇舌草、仙鹤草、甘草又名“二参三草汤”，是治疗慢性萎缩性胃炎要方[1]。薏苡仁健脾化湿和胃，乌贼骨、白及生肌护膜，制酸止痛。全方益气活血，不仅能治疗本病，还体现了“既病防变”的思想。

3 痛泻要方治疗腹痛肝郁脾虚证案

严某，女，33岁。2013年8月19日初诊。

患者下腹部绞痛间作5年。就诊时患者下腹部绞痛时作，大便1~2日一行，色黄，先干后稀，见少许黏液，便前腹痛，便后痛减，腹胀明显，伴肛门坠胀、里急后重感，心情烦躁，口干出汗，下身畏寒，腰酸乏力，舌紫、苔白腻，脉沉细。患者2008年3月出现下腹部绞痛，伴腹泻、便秘交替，曾行肠镜未见明显异常，于外院诊断为肠易激综合征，治疗效果不佳。本次入院后复查电子肠镜描述:回盲瓣阑尾开口旁见一丘状糜烂，降结肠、乙状结肠、直肠黏膜粗糙，充血水肿，血管纹理不清，肛窦黏膜充血水肿。电子肠镜示:慢性结肠炎伴糜烂。肠镜病理:（回盲部）黏膜组织中重度慢性炎，活动性，局部淋巴组织增生活跃。西医诊断:慢性结肠炎；中医诊断:腹痛（肝郁脾虚）。治当补脾抑肝。方拟痛泻要方加减。处方:

陈皮6g，炒白术10g，炒白芍20g，防风10g，黄连3g，木香6g，山药20g，炒薏苡仁30g，肉豆蔻5g，炮姜4g，制香附10g，益智仁10g，制附子5g。7剂。每日1剂，水煎服，早晚分服。同时嘱其心情舒畅，饮食勿过食甜、酸、辣、冷。

2013年8月26日二诊:上方连服7剂，患者腹痛不显，大便日行1次，色黄，偏稀，稍有肛门坠胀、里急后重感，下身胃寒好转，舌脉如前。此乃阳虚渐复，肠余热未清，原方去附子，加败酱草15g清肠腑余热。

2013年9月1日三诊:上方连服7剂。患者诸证俱平。

按:本病病机为肝郁脾虚，本虚标实。肝气郁结，横逆乘脾则腹痛，脾气虚弱，运化失常则泄泻，如《医方考》曰:“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”脾虚以脾气虚、脾阳虚为主，主要表现为虚寒证候，故见下身胃寒，但由于同时兼有肝郁气滞，气滞日久每易化热，所以往往合并肝经郁热证，正如清·王旭高所说:“五志郁极，皆从火化……肝郁无疑……”故见心情烦躁，口干出汗。本病病程较长，而且脉象沉细，已病及于肾，肾开关失司，故见腹泻、便秘交替，腰膝乏力等症。证候错综复杂，往往肝郁气滞、脾肾亏虚、寒热错杂共见。

以痛泻要方加减补脾抑肝，药选白术苦而甘温，补脾燥湿以治土虚；白芍和营柔肝，缓急止痛，与白术相配，于土中泻木；陈皮、制香附理气健脾；防风辛散，可协助白术、白芍以舒肝脾，且由于“风药能胜湿”，防风还有化湿止泻之功；山药、薏苡仁健脾助运，其中山药补而不滞，益肺气而滋脾肾，与白芍相合，能补益脾肝之阴；薏苡仁善利水又不耗伤真阴之气，《本草纲目》云:“薏苡仁能健脾益胃，土能胜水除湿，故泄痢水肿用之。”脾虚运化失司，湿邪内生，蕴久则有化热可能，结合肠镜检查结肠黏膜有充血、糜烂等，则更能说明肠道局部热象的存在，故少加黄连清其肠腑湿热；患者有肛门坠胀、里急后重感，宗刘河间“调气则后重自除”之意，加木香调气行滞，木香、黄连两药相合为古方治痢之香连丸，一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，阴阳相济而无偏胜之害；肉豆蔻、益智仁温肾涩肠止泻，益智仁配黄连止泻而不敛邪，坚阴而不致过温；炮姜温阳止痛，制附子温补肾阳。7剂之后，患者腹痛不显，下身胃寒好转，大便偏稀，乃阳虚渐复，肠余热未清，原方去附子合以败酱草清肠腑余热，共图标本兼顾之治。纵观全方，肝脾肾兼容，温中佐清，标本兼顾。

[1] 金素美.单兆伟教授治疗慢性萎缩性胃炎临证经验.甘肃中医学院学报，2012，29（4）：12

编辑：傅如海

R259.705

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1672-397X（2015）02-0053-03

诸凡凡（1988-），女，硕士研究生，住院医师，研究方向：中医内科学脾胃病学。zff0713@126.com

2014-09-10