俞承烈诊治失眠验案5则

黄敏兰

（浙江中医药大学，浙江杭州310053；余姚市第三人民医院，浙江余姚315400）指导：俞承烈

俞承烈诊治失眠验案5则

黄敏兰

（浙江中医药大学，浙江杭州310053；余姚市第三人民医院，浙江余姚315400）指导：俞承烈

失眠 中医药疗法 验案

导师俞承烈主任中医师是浙东名医范文虎第四代传人、浙江省基层名中医，临证三十余载，对失眠症的治疗颇有心得。现介绍其诊治失眠验案5则。

1 胃病不寐案

胡某，女，53岁。2012年11月28日初诊。

3月前因进食不畅、胃脘痞闷而检查胃镜提示:（胃窦）中度慢性浅表性胃炎伴糜烂，局部萎缩性肠上皮化生，淋巴滤泡形成，Hp（++）。因担心忧虑导致夜来失眠，以入睡困难为主，常常需要2~3h方能入睡，夜寐3h左右，烘热阵作，虚烦不宁，多梦易惊，舌苔黄腻、质红，脉弦细滑。辨证为脾胃虚弱，肝郁痰热，心神不宁。治拟健脾和胃，疏肝解郁，清热化痰安神。处方:

柴胡10g，郁金10g，茯苓10g，法半夏10g，炒枳壳10g，炒竹茹10g，陈皮10g，清甘草5g，北秫米（包煎）30g，蒲公英20g，红藤30g，玫瑰花10g，蛇舌草15g，连翘10g，焦六曲10g，厚朴花6g，莪术10g，香茶菜30g，落花颗粒（冲服）4g。7剂。常法煎服。

12月4日二诊:服用上药后总体情况较好，夜寐有所改善，胃脘痞胀仍剧，上方减炒枳壳，加焦枳实10g、炒莱菔子10g，改厚朴花10g增破气除痞、化痰消积之力。7剂。

12月11日三诊:服药后一般1h左右能安然入睡，夜寐6~7h，胃脘痞胀未瘥，舌苔薄黄腻、质红，脉弦细。辨证为寒热互结，升降失司。治拟辛开苦降，和胃安神。处方:法半夏10g，黄连3g，炒黄芩10g，党参10g，干姜3g，清甘草5g，大枣15g，蒲公英20g，红藤30g，玫瑰花10g，蛇舌草15g，连翘10g，焦六曲10g，北秫米（包煎）30g，合欢花10g，八月札20g，夜交藤30g。7剂。随访3月，诸症皆瘥。

按语:患者因“胃不和则卧不安”，加之忧虑担心，肝郁不舒，郁而化火，灼津为痰，痰火上扰，心神不宁，则夜不安寐。故初诊、二诊均以疏肝解郁，清热化痰安神之柴郁温胆汤化裁治之，加北秫米、玫瑰花、厚朴花、焦六曲、莱菔子理气和胃，化痰安神，蒲公英、红藤、蛇舌草、连翘、莪术、香茶菜清热解毒，拮抗肠化，落花颗粒是落花生枝叶加工而成，具有清热宁神的作用。服药14剂，夜寐转安，郁解痰瘥，心神安宁，然胃脘痞胀仍剧，苔薄黄腻质红，脉弦细，此乃寒热互结，气阻中焦，升降失司，故三诊予半夏泻心汤和胃降逆，开结除痞，臣以蒲红玫蛇汤理气和胃，清热解毒，佐以北秫米、合欢花、八月札、夜交藤理气和胃，解郁安神。先后服药21剂，胃和寐安。

2 头痛不寐案

胡某，女，41岁。2013年7月24日初诊。

5年前与丈夫离异，独自抚养两个小孩，心情郁闷，工作辛苦。之后一直夜寐不安，遇紧张、激动之事则夜来失眠，头痛加剧。入睡困难，夜眠3~5h，偶服艾司唑仑1片，每日1次，夜眠5~7h，白天头晕头痛，两目昏花，耳鸣阵作，晨起手麻，腰酸背痛，心悸不宁，大便每日1次，先干后稀。自失眠后经量逐渐减少，经色偏暗。面色晦暗，舌苔薄、质淡，脉细。既往史:偏头痛20年，有颈椎病史。辨证为肝郁脾虚，气血不足，心神失养。治拟疏肝解郁，益气补血，健脾养心。处方:

炙黄芪30g，党参20g，炒白术10g，当归10g，茯神30g，远志10g，酸枣仁15g，木香6g，炙甘草5g，龙眼肉5枚，葛根20g，川芎10g，伸筋草30g，合欢皮30g，鸡血藤30g，石菖蒲10g，郁金10g，夜交藤30g，落花颗粒（冲服）4g。7剂。常法煎服。

7月31日二诊:服药后未服安定，心情较前愉悦，夜眠4~5h，午睡困难，2~3min即醒，近日感冒干咳少许，大便每日2次，不成形，舌苔薄、质淡边有齿印。上方加五味子5g，改炒党参20g、当归15g、木香10g。7剂。

8月7日三诊:睡眠改善，夜眠6~7h，午休半时，月经已净，色正量增，较前明显改善。上方减伸筋草、五味子，加制黄精20g、制玉竹20g。7剂善后。

按语:本案患者主要因肝郁脾虚，心神失养而难寐，故投以疏肝解郁、益气补血、健脾养心之品，取效甚捷。方中归脾汤养心脾，益心血，使气血充而心神得养则寐安。合欢皮、郁金、石菖蒲解郁开窍；葛根、川芎、鸡血藤、伸筋草舒经活络，活血补血；夜交藤、落花养心安神。二诊时夜寐改善，大便偏烂，稍有干咳，故加收敛固涩、宁心安神之五味子，改党参为炒党参，加重木香、当归用量，共奏健脾燥湿，理气活血之功。三诊时寐安咳止，情绪开朗，月经色量改善，唯觉有时头部空痛，故去五味子、伸筋草，加制黄精、制玉竹养阴润燥，补脾益气，巩固疗效。

3 肝病不寐案

张某，男，55岁。2012年10月17日初诊。

半月前与人争吵后出现夜寐欠佳，夜眠4~5h，自觉乏力，心烦汗出，大便偏烂，舌苔薄微黄、质红，脉弦。有慢性乙肝病史10年、肝硬化史8年，服用拉米夫定10年，肝功能正常。辨证为肝郁脾虚，疏泄失职，心神不宁。治拟疏肝理脾，利胆退黄，宁心安神。处方:

丹皮10g，焦山栀10g，柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，茯苓10g，炒白术10g，甘草10g，干姜3g，薄荷（后下）5g，绵茵陈10g，虎杖30g，铃茵陈30g，淡豆豉 10g，丹参 20g，五味子 5g，合欢皮 30g，茯神30g，八月札20g，绞股蓝30g。7剂。常法煎服。

10月24日二诊:服药后夜寐较前安宁，心情郁闷，白天头晕，午后口苦，寐时口角流涎，夜来发热，舌脉同前。上方加地骨皮10g、制鳖甲（先煎）10g，改八月札30g。

10月31日三诊:汗出发热，咽部有痰，寐浅多梦，头晕乏力，腹部隐痛，痛即腹泻，泻后痛减，寐后稍瘥，夜来口干，口淡无味，舌苔薄微黄、质淡红，脉弦滑。辨证为肝郁痰热，上扰心神，肺脾气虚，固涩失司。治拟疏肝理脾，清热化痰，宁心安神，佐以益气固表。处方:柴胡10g，郁金10g，茯苓10g，法半夏10g，炒枳壳10g，炒竹茹10g，陈皮10g，清甘草5g，炒白术10g，炒防风10g，炒白芍10g，酸枣仁15g，知母10g，煅牡蛎（先煎）30g，炙黄芪30g，浮小麦30g，绵茵陈10g。7剂。

11月7日四诊:夜寐安宁，夜眠6~7h，心烦已瘥，汗出稍减，舌苔薄黄，脉弦滑。复查肝功能胆红素正常。上方减干姜，加糯稻根30g。7剂。

按语:患者素有慢性肝炎、肝硬化史，加之情绪不畅，肝气郁结，肝郁阳亢，夜不安寐，夜眠4~5h；肝病日久，必致脾虚，故见大便偏烂；舌脉乃肝郁阳亢之见症。故初诊以丹栀逍遥散加淡豆豉、合欢皮、茯神、八月札疏肝理脾，解郁安神；绵茵陈、虎杖、铃茵陈、丹参、五味子、绞股蓝利湿退黄，活血解毒。二诊因夜来发热，心情郁闷，加重八月札疏肝理气解郁之功，合地骨皮、制鳖甲滋阴退热，软坚散结。三诊寐浅多梦，咽部有痰，舌苔薄微黄、质淡红，脉弦滑乃肝郁痰热，上扰心神之症，故治予柴郁温胆汤疏肝解郁、清热化痰安神。腹痛即泻，泻后痛减，此乃肝郁脾虚之症，予痛泻要方疏肝理脾止泻。方中酸枣仁、知母养心安神；煅牡蛎、炙黄芪、浮小麦益气止汗；绵茵陈利胆退黄，巩固疗效。方证相应，四诊夜寐安宁，汗出仍有，故加糯稻根退热止汗。

4 眩晕不寐案

陈某，女，58岁。2012年11月15日初诊。

素有慢性肝病史，近1月来夜寐欠佳，以入睡困难为主，夜眠1h，甚至彻夜不眠，未服安定。心慌心悸，口苦口干，白天头晕，血压偏高，服用厄贝沙坦（吉加）1周，血压控制不理想，在150~160/90~98mmHg范围波动。胃纳一般，大便偏干，停经8年，舌苔黄质红，脉弦细。今测Bp158/94mmHg。辨证为肝亢肾虚，瘀热交阻。治拟平肝益肾，活血化瘀安神。处方:

桑叶10g，淮小麦30g，清甘草5g，柴胡10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，葛根20g，川芎10g，天麻9g，钩藤15g，炒黄芩10g，焦山栀10g，僵蚕10g，苦参10g，灯芯2g，合欢皮30g，茯神30g，远志10g，丹参20g，五味子5g。7剂。常法煎服。

11月22日二诊:疗效明显，夜眠3小时，坐立不安，Bp146/88mmHg，舌脉同前。上方加落花颗粒（冲服）4g。

11月29日三诊:头晕、心悸不宁、口苦口干已瘥，心情平稳，夜眠5~6h，Bp140/82mmHg。效不更方，原方续进14剂巩固疗效。

按语:《医效秘传·卷三·阴虚论》载:“肝主疏泄，肾司闭藏。肝为相火，有泻无补；肾为真水，有补无泻。”患者停经后8年，素有慢性肝病史，肝肾不足，久病郁而化热化瘀，致肝亢肾虚，瘀热交阻而难寐，一夜才睡1h，甚则彻夜不眠，且头晕、心悸，睡眠质量较差。临床症状、舌脉一派阳亢瘀热交阻之象，故投以平肝益肾、活血清热安神之剂。方中桑叶、天麻、钩藤、僵蚕清热平肝；柴胡、煅龙骨、煅牡蛎疏肝解郁；葛根、川芎活血解肌；合欢皮、茯神、远志、苦参、灯芯解郁开窍，养心安神；炒黄芩、焦山栀清热除烦；丹参、五味子活血养肝安神。二诊时诸症均减，唯坐立不安，故加落花颗粒宁心安神。三诊夜眠5~6h，症状平稳，原方续进14剂以巩固疗效。

5 更年期不寐案

汪某，女，49岁。2013年2月20日初诊。

夜寐不安，甚则彻夜不眠，每年夏季寐可，2月前起失眠加重。服用艾司唑仑无效果。月经周期开始紊乱，有慢性咽炎史，神疲乏力，手指发麻，下肢酸麻，后半夜尿频，大便偏烂，每日1次，排便不爽。血压偏高，服用吉加1片，每日1次，血压稳定，今测血压120/80mmHg，血糖偏高，未服药，痔疮手术后1月。白细胞偏低2.5×109/L。舌苔薄黄、质红，脉弦细滑。辨证为肝肾阴虚，心神失养。治拟滋养肝肾，养血安神。处方:

熟地20g，山茱萸10g，山药10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，酸枣仁15g，焦山栀10g，无花果20g，地榆炭30g，槐米炭10g，阿胶（烊冲）9g，鸡血藤30g，合欢皮30g，茯神30g，远志10g，夜交藤30g。7剂。常法煎服。

2月27日二诊:服药4天后，夜能安寐，昨停服艾司唑仑，夜寐艰难，难以入睡，心悸易惊，少腹作胀，矢气则舒，大便细软，每日1次，舌苔薄黄、质淡红。上方减地榆炭、槐米炭、鸡血藤，加苦参10g、灯芯2g、丹参20g、五味子5g。7剂。续服安定，徐徐减量，切忌速减。

3月6日三诊:服药期间，每晚服用艾司唑仑半粒，服药后3天也能安寐，夜眠5h左右，一觉能连续睡3h，白天精神转佳，小腹作胀，自觉有气攻窜，午后为甚，欲尿无尿，夜来心悸缓解，大便不成形，排便不爽，舌苔薄黄腻、质淡红，脉细。上方减丹皮、茯苓、泽泻，加乌药9g、制香附9g。7剂。

3月13日四诊:安定未减，夜寐尚可，夜眠约6~ 7h不等，入睡仅需半小时左右，心绪平静，复查WBC3.64×109/L，载脂蛋白α偏高，小腹作胀仍有，矢气则舒，大便每日1~2次，上不成形，完谷不化，舌脉同前。上方减无花果、乌药、苦参、五味子，加生白术30g、炒枳壳10g、蒲黄粉（包煎）10g、焦山楂10g。7剂。

随访3月，诸症平稳，夜能安寐，大便调畅。

按语:本案患者血糖、血脂、血压均偏高，白细胞减少，加之年方四十九，正是多事之秋，肝肾亏虚，气血不足，心神失养而不寐成矣。故治疗上始终坚持滋养肝肾，补血活血，宁心安神之法。方中滋水清肝饮滋养肝肾，清心安神；阿胶、鸡血藤、合欢皮、夜交藤补血活血，养心安神；茯神、远志健脾化痰，宁心安神；无花果、地榆炭、槐米炭清热润肠，凉血止血。辨证明确，用药清晰，故服药后4天患者夜寐转安，因停服安定，睡眠反复，难以入睡，心悸易惊，故去地榆炭、槐米炭、鸡血藤，加苦参、灯芯、丹参、五味子活血宁心安神。三诊艾司唑仑减至半粒，合用中药，夜眠5时，精神转佳，但小腹仍胀，排尿不畅，故去“三泻”，加乌药、制香附行气和血消胀。四诊夜眠六七时，白细胞有所升高，查载脂蛋白偏高，小腹作胀，大便完谷不化，故去无花果、乌药、苦参、五味子，加生白术、炒枳壳健脾理气消胀，蒲黄粉、焦山楂活血降脂。服药7剂，已停服安定，夜寐安宁，小腹胀瘥，效不更方，原方服用14剂。停服中西药后，随访3月，诸症皆安。

编辑：陈 诚 傅如海

R256.230.5

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1672-397X（2015）02-0055-03

黄敏兰（1982-），女，本科学历，硕士研究生，主治医师，中医内科学专业。hmlbj58@hotmail.com

2014-09-07