舒芬太尼预防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的临床疗效

陈惠英

复式全子宫切除术为常用的子宫切除术术式，是对妇科严重病变进行治疗的有效措施。近年来，随着外科手术及麻醉技术的不断发展，使手术安全性不断增高，但是行复式全子宫切除术，术后早期疼痛依然是临床关注的焦点。提高手术安全性，降低术后早期疼痛强度，是麻醉科研究的主要方向。瑞芬太尼是一种新合成阿片类药物，具有清除快、起效快、长时间输注无蓄积的特点，在临床上广泛应用，但是其代谢速度快，在手术结束后，麻醉的镇痛效果快速消失，会导致患者术后出现严重的疼痛感，甚至会出现痛觉过敏、起痛阀降低等状况[1]。在早期感觉疼痛后，临床处理难度大，作早期的预防，是有效措施，舒芬太尼有显著的镇痛作用，其镇痛强度为芬太尼5~10倍，对血流动力学影响小、起效快，呼吸抑制较轻微，安全性高，是临床上对瑞芬太尼麻醉后早期疼痛进行预防的首选药物。本组研究对瑞芬太尼麻醉后早期疼痛患者实施舒芬太尼预防，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年3月-2014年3月接受腹式全子宫切除手术患者84例为观察对象，年龄39~74岁，平均（57.8±3.5）岁。将84例患者随机分为观察组与对照组，每组各42例。对照组：年龄41~74岁，平均（57.6±4.3）岁；观察组：年龄39~74岁，平均（58.5±4.5）岁。纳入标准：同意参与本组研究者；具有手术指征者。排除标准：肝、肾功能障碍患者；严重心脑血管疾病患者；精神疾病患者及具有溃疡病史患者，与本组研究不配合者；血液疾病、全身免疫性疾病患者。两组患者性别、年龄及其他情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均行静吸复合麻醉，咪唑安定2 mg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，快速诱导气管插管后行机械通气。术中维持以瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚 4 mg/（kg·h）及低浓度七氟醚吸入，手术结束前25 min，对照组静推芬太尼1 μg/kg，观察组静推舒芬太尼0.2 μg/kg。手术结束前15 min，停吸七氟醚，手术结束前5 min，停丙泊酚，手术结束，停瑞芬太尼。两组患者恢复自主呼吸，潮气量>7 mL/kg，咳嗽，吞咽反射恢复，给予拔管，接静脉镇痛泵。

1.3 观察指标 详细记录两组患者术后意识恢复时间及拔管时间、自主呼吸恢复时间。观察两组患者术后疼痛情况，拔管后口述疼痛分为无痛、轻微、中度、剧烈，计0~3分，术后VAS由患者根据疼痛程度选择0~10分表示，无痛计为0分，剧烈疼痛计为10分，同时记录两组患者不良反应情况，作对比分析。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较用t检验，计数资料用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拔管时间及自主呼吸恢复时间、意识恢复时间比较 两组患者意识恢复时间及拔管时间、自主呼吸恢复时间比较均无明显差异（P>0.05），见表1。

表1 两组患者拔管时间、自主呼吸恢复时间、意识恢复时间比较（x-±s） min

2.2 两组术后不同时间VAS评分及口述疼痛评分比较 观察组拔管后口述疼痛评分及术后不同时点VAS值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后不良反应情况比较 观察组不良反应发生率为4.76%，明显低于对照组21.43%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 两组患者拔管后口述疼痛评分及术后不同时点VAS值比较（x-±s） 分

表3 两组患者不良反应情况比较

3 讨论

随着外科手术的发展，许多疾病都可以通过手术方式解决，通过切除病灶，起到控制疾病发展，降低疾病复发率，提高患者生存质量的作用。妇科疾病是困扰女性的主要疾病，其具有高发病率，病情反复发作，治疗难度大等特点。对于无生育要求，且子宫病变较为严重者，大多数患者选择行全子宫切除术，彻底根除病灶。为提高手术安全性，减少手术痛苦，选择适当的麻醉方案，减轻术后疼痛强度，是临床研究的关键[2]。近年来，随着瑞芬太尼在手术麻醉中广泛应用，使麻醉后早期疼痛情况备受关注，疼痛发生后进行处理难度较大，因此对麻醉后早期疼痛进行预防，已经成为有效缓解疼痛的有效方案。瑞芬太尼为阿片类受体激动药物，其具有强大的镇痛作用，起效快，清除快，经大剂量用药后无蓄积等优势[3]。尽管是大剂量用药，也不会使麻醉时间延长，在手术麻醉结束后，其消失速度快，使患者术后疼痛时间提前。

术后疼痛主要因为手术损伤神经末梢，形成损伤后，导致周围神经、中枢神经系统敏感性异常[4]。其发生机制与机械性损伤，对外周神经突轴中胞浆产生方向流动相关。损伤的神经末梢中P物质释放，增加血管通透性，患者有组织水肿表现；主要因损伤部位存在刺激因素，形成缓激肽、组胺及白三烯、前列腺素等炎症因子大量释放，这类物质均有致痛作用，可直接对感受器形成刺激而出现严重疼痛感。同时，因周围神经增加敏感性后，致使疼痛阀值下降，加重疼痛[5]。

有学者研究发现，在手术结束前30 min左右行舒芬太尼注射，可有效对腹部手术、胸部手术麻醉后的急性疼痛进行预防，且不会对患者的拔管时间、自主意识与呼吸恢复等造成影响，甚至能提高恢复质量[6-7]。而本组研究为手术结束前25 min静脉注输舒芬太尼，对瑞芬太尼手术麻醉患者进行术后早期疼痛进行预防，结果显示，术后疼痛降低，且对患者的意识恢复拔管时间、呼吸恢复等未造成影响，与文献[8]报道结果一致。

经本组研究结果显示，两组患者术后意识恢复时间及拔管时间、自主呼吸恢复时间差异均无统计学意义（P>0.05）。经研究发现，在手术结束前行芬太尼静脉注射，虽然能对瑞芬太尼手术后早期疼痛进行一定程度的预防，且不影响患者术后苏醒及拔管时间，但是其麻醉程度不足，仍然有患者定向力恢复时出现疼痛感[9]。本组研究结果与之相符。同时，芬太尼有一定的呼吸抑制作用，对于呼吸系统疾病患者应谨慎使用[10]。舒芬太尼为芬太尼衍生物，其“第二高峰”发生率明显较芬太尼低。已经有学者表示，舒芬太尼具有较高血管稳定性，对瑞芬太尼麻醉后出现的早期疼痛感，具有显著的抑制作用[11]。大多行子宫全切术患者为中老年女性，机体的药物代谢能力呈明显下降，无法有效对血管功能进行快速调节，采取静脉注射给药方式，极易产生血药浓度波动大等情况，对心血管功能造成严重影响。因此，选择安全性较高的麻醉药物，保护心血管，减少呼吸抑制及疼痛强度，是改善患者远期预后的关键[12]。有学者研究对腹部手术患者使用瑞芬太尼复合麻醉，在手术结束前30 min使用0.5 μg/kg舒芬太尼注射，其术后疼痛强度显著较未使用舒芬太尼预防者低，且利于患者术后恢复[13]。

舒芬太尼与芬太尼的镇痛效价相比，舒芬太尼为芬太尼5~10倍，且持续时间延长2倍，有强大的镇痛能力，对血流动力学影响小，呼吸抑制作用轻，具有显著优越性[1]。经本组研究结果显示，舒芬太尼组患者不良反应发生率低于对照组，且二次追加镇痛药物较少。提示舒芬太尼的镇痛安全性显著高于芬太尼。采取舒芬太尼作瑞芬太尼麻醉后镇痛，可显著提高麻醉安全性。大多数中年人群存在心脑血管疾病，麻醉可能会导致心率及血压波动，致使脑血管并发症发生率增加，严重影响患者远期预后。芬太尼具有一定程度的呼吸抑制作用，其分布容积较广，若未控制用量，则可能造成患者窒息。虽然舒芬太尼作用时间较芬太尼高2倍，但是其作用强度平稳，半衰期短，利于体内代谢，减少嗜睡症状。虽然麻醉时均无毒性反应，但是术中用药或给药方式不同，机体无法有效代谢，则会出现皮肤反应，特别是敏感性体质，导致患者出现皮肤瘙痒症状。观察组不良反应明显低于对照组，与国内文献[14]报道结果一致。舒芬太尼使用安全性明显高于芬太尼，更加适用于中老年人群，减少呼吸抑制及皮肤反应、嗜睡、胃肠道反应出现，有利于患者术后恢复。

综上所述，舒芬太尼镇痛效果明显优于芬太尼，且安全性较高，在对瑞芬太尼术后早期疼痛的预防时，应首选舒芬太尼，因其较少抑制呼吸，不影响患者意识与呼吸系统恢复，提高患者恢复质量，减少不良反应发生，降低术后疼痛强度，提高患者术后生活质量，从而利于患者恢复，缓解术后不适症状，可改善远期预后，值得临床进一步推广。

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