我院门诊抗菌药物处方点评与分析

刘慧

北京市海淀医院药剂科,北京100080

应国家卫生部“抗菌药物临床应用专项整治活动”的要求，对我院抗菌药物处方进行专项点评。笔者将我院2014年5月至12月门诊抗菌药物处方点评结果，报道如下。

1资料与方法

从2014年5月开始，每月抽取一日的抗菌药物处方，按科别进行专项点评，点评依据：《北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南》[1]、药品说明书，2010年《医院处方点评管理规范》[2]，就抗菌药物使用指征、品种选择、用法用量、联合用药、与其他药物的相互作用等方面进行点评和分析。此处所指抗菌药物处方，不包括局部使用抗感染药、含植物成分的抗菌药物、抗结核药物、抗麻风病药物处方。

2 结果

2.1 处方基本情况 抽取的8天处方共28548张，其中抗菌药物处方3970张，占13.91%，符合卫生部要求的门诊处方抗菌药物使用率不超过20%的规定[3]。

2.2 抗生素处方的不合格处方数以及各月合格率(见表1)。 抗生素处方的合理率自我院开始进行抗生素整治活动后，合理率在逐步上升。

2.3 不合理处方基本情况 依据《医院处方点评管理规范》，将处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不合理处方分析从表3可见，764张不合格处方中，其中用法用量不适宜，所占处方比例为44.76%，列第一位；临床诊断书写不全或不规范，所占处方比例为37.43%，列第二位；无适应证用药的，所占比例为3.66%，列第三位，余为遴选的药品不适宜、重复用药、联合用药不适宜、给药途径不适宜等，所占比例较小。

3 讨论

3.1 不规范处方 主要表现为临床诊断书写不全或不规范。如诊断为皮肤脂肪瘤、头部肿物、皮肤色素痣、妊娠状态、阻生牙等选用抗生素，这类处方的抗生素使用一般是在门诊进行肿物、色素痣切除术、人工流产术以及拔牙术后进行的术后预防用药，但上述诊断体现不出抗生素选择的依据。这可能与医生的专业知识不够扎实、态度不够严谨有关。

3.2 不适宜处方

3.2.1 用法用量不适宜 主要表现为给药频次和剂量不合理。如头孢菌素类和克林霉素属时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间，因此推荐给药方式为一日多次给药，这样才能达到理想的杀菌浓度。而我院处方中多存在头孢菌素(如头孢西丁4g一日一次静点,克林霉素1.2g一日一次静点)等单次大剂量的给药方式，此种给药方式不仅达不到有效的杀菌浓度，反而更易导致细菌耐药性的产生，并容易发生不良反应。分析原因为：部分医师对时间依赖性抗生素作用特点了解不够，也为了给患者寻求方便而对患者的宣教不够。还有如大环内酯类阿奇霉素为长效抑菌剂，应一日一次给药，处方中却出现了一日2～3次的给药方式，这种超量的给药方式更易发生不良反应。因此，医师应严格遵循药品说明书中的用法用量，避免随意加大剂量。

表2不合理处方所占比例Tab2 The proportion of unreasonable prescription

3.2.2 遴选药品不适宜 诊断为皮肤感染、软组织感染选用头孢克肟口服。头孢克肟为头孢三代抗生素，主要对于G-菌有良好的抗菌作用，对多数葡萄球菌几乎无作用，而皮肤软组织感染主要以金葡菌为主的G+菌感染为主，因此应选择对其敏感的青霉素类及头孢一代、二代抗生素等抗生素。

诊断为急性咽炎选择莫西沙星。急性咽炎以链球菌、白喉杆菌、支原体等病原体常见，一般推荐使用青霉素类、大环内酯类或头孢二代类抗生素。莫西沙星虽然对上述病原体有良好的抗菌作用，但属于喹诺酮四代，价格偏高，尤其对于门诊患者更应选择价格相对低廉的抗菌药物。

3.2.3 联合用药不适宜 诊断为膀胱炎，头孢呋辛酯+环酯红霉素联合用药，因为头孢呋辛酯是繁殖期杀菌药，而与速效抑菌药大环内酯类环酯红霉素合用时，环酯红霉素可降低头孢呋辛的效价。但目前学术界对此尚有争议。如需联合使用，在给药顺序上先给杀菌剂，间隔一段时间后再给抑菌剂，可避免拮抗作用的发生。

3.2.4 重复用药 临床诊断为上呼吸道感染，处方同时开具头孢西丁静点和头孢呋辛酯口服。同类品种联用，作用靶点相同，有可能增加不良反应或诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象，反而使药效降低，而且易产生耐药菌株。诊断为泌尿系感染，左氧氟沙星+环酯红霉素+米诺环素3药联合。其中环酯红霉素与米诺环素联合应用不适宜。二者的抗菌谱相似，且米诺环素的抗菌谱更加广，二者联用，增加了不良反应发生机会，尤其会导致肝毒性的增加。

3.2.5 给药途径不合理 主要是注射剂型作为外用剂型使用。如甲硝唑注射液外用治疗痤疮、环丙沙星注射液外用治疗臀脓肿。注射剂和外用制剂的剂型不同，透皮吸收率也不同，因此能否达到有效杀菌浓度也不确定。根据《抗菌药物临床应用指南》，抗菌药物的局部应用应避免，抗菌药物的局部应用不仅达不到有效血药浓度，反而易导致耐药菌的产生。

3.3 超常处方 主要表现为无适应证使用抗菌药。如诊断为消化不良、咳嗽待查、呕吐待查、发热待查、腹痛待查等开抗生素，上述诊断没有明确表明患者是否具有感染性疾病，因此也无抗生素使用的适应症。这与医生的诊疗水平不足，抗生素使用指征把握不严有关，有待于进一步加强对医师的学习和培训。

诊断为上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎、慢性咽炎、前列腺增生等使用抗生素。根据《抗菌药物临床应用指南》，急性上呼吸感染通常为病毒感染，无抗菌药物用药指征；疱疹性咽峡炎也明确为疱疹病毒感染所致，也无抗菌药物使用指征；慢性咽炎目前一般不推荐使用抗菌药物，因为临床实践证明，对于此类疾病，抗菌药治疗效果不佳，而且抗菌药物滥用造成耐药菌株日益增多[4]。尿路结石仅部分因细菌感染所致或导致细菌感染，不常规使用抗菌药物[5]。上述无适应症用药现象，不仅无明显疗效，反而容易引起耐药的发生，并且增加不良反应的发生率。

3.4 需要作用药交代的联合用药 如活菌制剂与抗菌药物联用。如处方上同时开头孢克肟联合双歧活菌制剂，活菌制剂易失效，影响疗效。必须合用时应间隔2～3h为宜，因此在医师处方和药师调剂时应向患者或患者家属交待清楚。

我院个别处方中会出现左氧氟沙星与硫糖铝或铝碳酸镁等抗酸药联合使用情况。如含有铝、镁等抗酸剂可致口服喹诺酮药物的生物利用度显著减少，吸收下降。因为喹诺酮药物与金属离子形成络合物或螯合物，导致药物不易吸收而影响药效。因此建议患者间隔2个小时以上服用。具有收敛作用的止泻剂与抗菌药物联用：如蒙脱石散+盐酸左氧氟沙星。蒙脱石散对消化道黏膜具有很强的覆盖作用，会影响左氧氟沙星的吸收，使血药浓度降低，抗菌作用减弱。因此为避免两种药物的相互影响，建议2 种药物分开服用，即饭前1h服用蒙脱石散，饭后1h服用盐酸左氧氟沙星。

本院抗菌药物的应用情况中仍有很多不合理的情况，因此医务人员应加强专业知识的学习，严格各类抗菌药物使用的临床适应证，合理使用抗菌药物。

[1] 《北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南》[S]. 北京市卫生局, 2007年10月.

[2] 中华人民共和国卫生部办公厅. 医院处方点评管理规范(试行)[S]. 卫医管发〔2010〕28号, 2010年2月10日.

[3] 中华人民共和国卫生部办公厅. 关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S]. 卫办医政发(2011)56 号, 2011年4月18日.

[4] 叶高峰, 单庆顺, 焦玉冰, 等. 耳鼻咽喉门诊患者抗菌药物使用调查及分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(23)： 5044-5045.

[5] 刁占帅, 巩全华. 尿路感染与尿路结石的相关性研究[J]. 江苏大学学报, 2010, 20(4)： 345-347.