新农合患者按病种付费前后质控指标对比研究△

李建业 朱滨海

按病种付费是指根据住院病人所患疾病病种，确定相应付费标准的费用支付方式，是新农合支付方式改革之一。改革的直接目的是控制医药费用不合理增长，控制过度用药、过度检查等，实现规范服务、控制费用的目标［1］。近年来，按病种付费方式改革在成功案例的基础上，也暴露出一些问题［2－6］。为了解连云港市新农合患者实施按病种付费后，相关疾病质控指标情况如何，能否体现新农合患者按病种付费优越性，笔者以连云港市3所三级综合医院，普外科常见病及重大疾病为例，进行对比分析，现介绍如下。

1 资料来源与方法

1．1 资料来源 选取连云港市3所三级综合医院，2010年1月—2011年12月未实行按病种付费两年间，2012年1月—2013年12月实行按病种付费后两年间，普通外科常见疾病甲状腺良性肿瘤(单侧)、重大疾病乳腺癌(乳癌根治术，排除乳房一期再造病例)手术治疗的新型农村合作医疗出院病例。数据来源于医院病案首页信息、电子医嘱、病案系统。

1．2 纳入标准 (1)所有病例无肝肾疾病、心脑血管疾病等重大疾病以及多发系统恶性肿瘤。(2)肿瘤患者单纯手术，术前未接受化疗、放疗等抗肿瘤治疗。

1．3 排除标准 (1)排除医患纠纷或第三方原因影响病例、同种疾病分解住院病例。(2)排除实行单病种付费后两年间新农合未按病种付费病例。(3)排除非手术病例。

1．4 质控指标 (1)效率指标:平均住院天数、术前住院天数。(2)患者负担指标:住院次均费用、手术治疗费(含麻醉费用)、手术用一次性医用材料费、西药费、中成药费、抗菌药物费用。(3)质量指标:切口感染发生率、临床路径入径率、临床路径入径完成率。

1．5 统计分析方法 采用两独立样本t检验及χ2检验进行两组计量资料及率的比较。采用SPSS 19．0软件包进行统计分析，P＜0．05有统计学意义。

2 结果

2．1 疾病筛查情况 筛选符合标准的甲状腺良性肿瘤、乳腺癌病例分别为376例、319例，其中按病种付费前病例数分别为194例、167例，平均年龄分别为46．77岁、53．35岁;按病种付费后病例数分别为182例、152例，平均年龄分别为45．32岁、52．38岁。年龄差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

2．2 效率指标分析 表1结果显示按病种付费前后甲状腺良性结节、乳腺癌平均住院日及术前均住院日比较，差异有统计学意义(P均＜0．05)，按病种付费后平均住院日及术前均住院日均低于按病种付费前。

表1 按病种付费前后的患者年龄和效率指标对比

2．3 患者负担方面 结果显示两种疾病在按病种付费前后住院均费用、手术治疗费、手术用一次性医用材料费、西药费、中成药费、抗菌药物费用方面，差异有统计学意义。按病种付费后，除中成药费高于按病种付费前外(P＜0．01)，其余指标均较按病种付费前有所降低(见表2、3)。

表2 按病种付费前后甲状腺良性肿瘤患者负担指标对比

表3 按病种付费前后乳腺癌患者负担指标对比

2．4 质量指标分析 结果显示按病种付费前后两种疾病在切口感染发生率方面，差异无统计学意义(P＞0．05)。在临床路径入径率及入径后完成率方面，按病种付费前明显低于按病种付费后，差异有统计学意义(P ＜0．01)(见表4、5)。

表4 按病种付费前后甲状腺良性肿瘤诊疗质量指标对比

表5 按病种付费前后乳腺癌诊疗质量指标对比

3 讨论

3．1 连云港市新农合患者按病种付费状况 自2011年3月30日，国家发改委、原卫生部下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》以来，按病种收费方式改革在全国范围内铺开［7］。根据国家2011年推进农村居民重大疾病医疗保障试点工作会议精神，江苏省决定在全面开展提高农村儿童重大疾病和终末期肾病医疗保障水平工作的基础上，增加农村重大疾病医疗保障试点病种，逐步推进按病种付费方式改革。连云港市卫生局、连云港市民政局为积极开展按病种付费方式改革，加强新型农村合作定点医疗机构管理，不断提高农村居民参加新型农村合作医疗补偿受益水平，于2011年12月19日下发了关于开展16种疾病按病种付费及增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知，对包括普通常见疾病如住院分娩、剖宫产、子宫肌瘤、甲状腺良性肿瘤以及重大疾病如乳腺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌等在内的病种实行按病种付费政策，进行付费方式改革。凡列入其中的病种均可实行定额结算，并制定了具体的临床路径表单、付费标准以及新农合结算标准。对于市区三级医院，甲状腺良性肿瘤(单侧)付费标准为10 000元，补偿标准为5 000元;乳腺癌付费标准为17 000元，补偿标准为11 900元。以上政策从2012年1月起执行，目前该政策已经实施两年多，实施效果如何，未见相关报道，值得探索。

3．2 新农合按病种付费病种选择 目前我国实行的“按病种付费”，其实是借鉴DRGs(疾病诊断相关分类)经验实施的具有中国特色的“单病种付费”［5］，要实施适合我国国情的DRGs支付方式，尚需要考虑多种因素，如信息系统的统一完善、医疗资源消耗的度量、疾病严重程度的度量、统计学方法的选择、支付标准的制定及临床诊疗规范的建立等［8］。在目前信息不完善、数据标准化不高、疾病分组分类不明朗的前提下，按照有理有据、科学合理、现实可操作并兼顾新农合政策惠民制度的基本原则，选择适宜的付费病种是新农合按病种付费政策实施有成效的关键要素之一。本次连云港实施新农合按病种付费政策所选取的16个病种，是否符合连云港市实际，本次调查，选择普外科两种具有代表性的病种，一种是普通疾病甲状腺良性肿瘤，一种是重大疾病乳腺癌。选择这两种疾病理由:一是试图从良恶性疾病双方面联合分析，评估该政策实施效果;二是两种疾病均属于常见疾病，病例采集容易;三是两种疾病诊断容易、治疗技术成熟、诊疗过程易控制、诊疗效果可控性强，这与孙梅等研究观点一致［5］。从抽取的这两种代表性疾病调查来看，连云港市新农合患者按病种付费政策实施后，效率指标、患者负担指标、质量指标均有所改善。

3．3 加强新农合按病种付费监管 由于信息系统的不完善、不对称，政府部门、主管部门对于按病种付费质量监管受到限制。同时在医院层面，按病种付费并不能完全按照文件要求的要素执行，例如患者在办理出院手续时，总费用未超出规定限额即可享受“按病种付费”政策，往往忽视政策规定的“临床路径、规范诊疗、禁止分解住院”等要素。从本次调查统计结果看，按病种付费后，两种疾病临床路径入径率、入径完成率均有所提高。但是，按病种付费前后，两种疾病平均住院天数及术前住院天数均未达到临床路径标准天数。如甲状腺良性肿瘤、乳腺癌平均住院日在按病种付费前后分别为11．77天、10．23 天以及20．13 天、18．85 天，尽管按病种付费后平均住院天数有所降低，但均超出临床路径规定的最多10天及18天的标准。同样随着近几年抗菌药物专项整治，医院对抗菌药物实施规范化管理，一类切口预防使用抗菌药物趋于规范化，抗菌药物所占费用比例明显降低。但是随之而来的是中成药应用比例，尤其是活血化瘀类药物所占费用比例有所上升。如本研究中乳腺癌患者，中成药次均费用由按病种付费前的317．98元，增加到678．91元。以上数据表明，医院在执行按病种付费政策时，并不是所有的定额付费病例均实施了临床路径，也非所有的病例均能实现真正意义上的合理诊疗，所以不论从政府监管层面，还是从医院执行层面，均需要加强对新农合按病种付费政策实施情况的监管。

3．4 平衡患者负担与受益之间的关系 按病种付费可以改变医疗机构的供给行为，能够有效杜绝医疗机构自立项目收费、增加服务数量频次收费等行为。在收费结构上防止因设备升级检查、进口药品使用而产生不合理的费用，减轻农民的医疗负担［4］，提高参保患者医疗补偿受益水平，从而尽可能平衡“负担”与“受益”之间的关系。事实上对于新农合患者在一些地方、一些医疗机构，在医用耗材上限制国产品牌、限定耗材种类等等，影响患者受益度。如限制腹股沟疝患者只可使用国产补片，限制甲状腺疾病及乳腺癌患者应用生物蛋白胶等一次性耗材。甚至一些医疗机构，在补偿标准一定的情况下，对手术室以及临床科室之间，划分费用构成比。为降低手术室费用，甲状腺手术麻醉方式由全身麻醉改为颈丛神经组织麻醉，限制甲状腺腔镜技术等先进、微创技术应用。这样在减轻患者经济负担的同时，患者实际受益势必受到约束。本研究显示，手术用一次性医用材料费、手术费用，按病种付费前明显大于按病种付费后，这与新农合患者限制应用生物蛋白胶、禁止应用进口产品、避免甲状腺患者使用腔镜技术导致费用超标的做法有一定关系。

3．5 加强按病种付费标准的制定 付费标准的合理性是按病种付费政策有效实施的保障，事实上我国现行的按病种付费与国外真正意义上的DRGs还是有区别的，所以在我国分类标准还未形成共识的前提下，要实现按病种付费不能简单地照搬、模仿国外。依据我国国情，当前不规范的临床路径和不完善的医疗卫生信息系统，使得“按病种付费标准如何制定”仍是目前难题。在本研究中，甲状腺良性肿瘤住院均费用按病种付费后由原来的11 656．68元降到了10 077．17元，乳腺癌按病种付费后，住院次均费用由原先的17 785．04元降到了16 924．83元，差异有统计学意义(P均＜0．05)。两种疾病住院均费用与新农合定额费用比率均有所降低，分别降低15．8%、5．06%。这体现了按病种付费在医疗费用控制方面的优势，但是这能说明两种疾病付费标准制定合理吗?事实上，这样的研究结果正是“结余归己和超支自负”激励约束机制的体现，医疗机构不得不自觉主动控制医疗费用。在这种情况下，医院为了盈利，千方百计控制总费用，实际上这样只注重了医疗总费用的达标性，而不能真正体现实际医疗费用的合理性。我国目前对单病种付费标准的测定方法不一，主要有按诊断相关分类确定病种费用、按病种成本核算确定病种费用、以近3年病种平均费用作为依据制定病种费用、以上年实际发生费用进行测算某病种费用、标化平均费用法和加权平均费用法等［9］形式。近来王朝昕等［10］提出可将数据挖掘聚类技术，应用到病种付费标准的测定中。目前规范、合理、可行以及兼顾医院、患者、保险机构三方利益的病种付费标准的制定值得进一步探索。

综合以上研究来看，连云港市新农合按病种付费实施效果值得肯定，同时在质量监管上尚需进一步完善。相信随着我国医疗保险制度改革的深入，真正意义上的DRGs的逐步推进，我国的按病种付费制度也会越来越趋于完善，促使医院正确利用卫生资源、合理补偿医疗消耗，保障医、患、保三方的合法权益。

1 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》问答［EB/OL］．http://www．moh．gov．cn/wsb/pzcjd/201205/54723．shtml，2012 － 05－15．

2 杨炯，方朕，俞传芳，等．上海市按病种付费现状分析及思考［J］．中国卫生质量管理，2014，21(2):35 －37．

3 张明敏．某医院新农合按病种付费实施情况探析［J］．现代医院管理，2014，12(3):53 －55．

4 高晓娜，张研，陈晓燕，等．湖北省某县医院实施单病种付费方式中的住院费用现状分析［J］．医学与社会，2013，26(8):1－4．

5 孙梅，李程跃，苌凤水，等．新型农村合作医疗保险按病种付费支付方式改革的思考［J］．中国卫生资源，2013，16(5):309－311．

6 翁海晨，应可满．医保单病种付费对患者满意度影响的研究进展［J］．中国医院管理，2013，33(8):51 －52．

7 国家发改委、卫生部．关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知［EB/OL］．http://www．gov．cn/zwgk/2011 －04/07/content_1839370．htm，2011 －04 －07．

8 朱滨海．研究和实施DRGs时应考虑的若干问题［J］．中华医院管理杂志，2006，22(7):456 －459．

9 姚岚，聂春雷，刘运国，等．论我国农村医疗机构按病种付费可行性模式构建［J］．中国医院管理，2007，27(7):19 －21．

10 王朝昕，刘蕊，冯铁男，等．聚类方法应用于按病种付费价格制定的可行性探讨［J］．中国医院管理，2013，33(5):19－20．