临床路径在经内镜鼻胆管引流术病人护理中的应用

全厚菊，黄庆红，李艳丽，方艳秋

经内镜鼻胆管引流术（ENBD）是在逆行胰胆管造影术（ERCP）基础上发展起来的新兴胆胰系疾病介入治疗技术，分为内引流和外引流两大类。ENBD属外引流，ENBD作为临时性引流措施主要用于术前引流、化脓性胆管炎抗生素冲洗治疗及预防（ERCP）后并发症等方面［1］。与手术和经皮肝穿刺（PTCD）胆管引流术相比，ENBD具有创伤小、恢复快、对病人体质要求低、可反复多次实施等优点。近年来，国内广泛开展ENBD术治疗各种胆胰疾病，该技术已成为本地肝胆胰疾病治疗的总体趋势。为积极发展专科护理，使之与医疗技术水平相匹配，我科于2010年以来，对本科收治的ENBD病人使用“ENBD术临床路径表”进行科学、全面、全程的护理干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年1月—2012年10月在我科住院行ENBD手术治疗的108例病人采用临床路径护理，2008年1月—2009年12月在我科住院的87例ENBD病人采用常规护理，两组病人年龄、性别、婚姻状况、文化程度、工作性质等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 设计ENBD术临床路径表，培训护理人员培训内容：ERCP及ENBD术的适应证，术前、术中、术后的病情观察及护理要点、技术及护理更新内容、临床路径的应用等。培训方式采取多媒体理论讲座、情景模拟演示、临床实践等。临床路径表内容包括床号、姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、出院日期、住院天数；根据疾病特点及手术过程确定临床路径的各个阶段及护理内容，采用多媒体宣教，宣教内容包括疾病的相关知识、手术经过、术后病人的恢复情况及预后、手术成功病人访谈感受、健康教育和康复指导。宣教方式采取集体讲授与个别讲解相结合的方式。①入院当日：评估病人身体、心理状况；进行入院宣教及卫生处置；行术前检查，了解病人的基本信息，集中播放讲解多媒体。②术前1d：评估病人的心理、睡眠、排泄情况；训练病人床上排便；对病人进行术前宣教（禁食水时间、手术时间等）；根据病人个人爱好试听并选择音乐。③手术当日：术前常规建立静脉通道，注射术前针；选择合适的手术体位，播放乐曲；以细弹性钢丝圈法完成鼻胆管的口鼻转换；术中根据病人体质、心理状况、文化背景、性格、爱好、音乐欣赏能力等选择旋律优美、悦耳动听的音乐；完成术中鼻胆管的口鼻转换：以细弹性钢丝圈法完成鼻胆管的口鼻转换，以代替传统方法用手指直接在病人咽部套取，以减轻病人的不适，提高置管成功率。手术成功后用蝶形胶布固定鼻胆管，再在耳后打圈固定；术后遵医嘱禁食水、补液、镇痛、抑制胰腺分泌、抑酸、抗炎、营养支持并注意观察病情变化。④术后1d～3d：改革术后鼻胆管固定方法：将鼻胆管用蝶形胶布固定在鼻部，并圈于耳后妥善固定，降低脱管率；评估病人的生命体征、睡眠及腹痛缓解情况；保持引流管通畅，观察引流液的颜色、形状、量；预防引流管滑脱直到拔除引流管；观察大小便情况；询问术中个人感受，征求病人意见。⑤术后4d～7 d：了解病人术后饮食、休息、排泄情况；告知术后用药的方法、作用及副反应；观察恢复情况，向医生反馈；关注术后化验检查结果并及时干预。⑥出院前：评估病人康复情况；给予出院指导；预约复诊时间；检查病人住院期间对本病的掌握情况；提供医院的联系方式；协助办理出院手续。

1.2.2 评价指标 比较实施临床路径前后置管成功率、并发症发生率、脱管率及病人满意度。

1.2.3 统计学方法 数据采用统计分析软件SSPS 13.0进行处理。

2 结果（见表1）

表1 实施临床路径前后置管成功率、并发症发生率、脱管率及病人满意度比较 例（%）

3 讨论

ENBD技术相对复杂，临床护理要求高，国内已陆续有相关护理手段的报道，然而，纵观国内有关ENBD护理方面的多项文献报道［2－6］：大部分护理策略更注重术后鼻胆管的护理，术前、术中护理意识淡薄，手术失败、术后胰腺炎，鼻胆管脱出等情况发生率相对较高，是内科临床护理的难题之一，直接关系到治疗的成败和病人的预后。因此，积极探讨术前、术中、术后科学、完整的护理策略，是ENBD护理中亟待解决的问题，也是专科发展的需要。

临床路径表的应用能指导护士在病人住院的各个阶段对其进行有针对性的护理，使病人住院全程护理更具科学性，同时可提高病人遵医行为。术前多媒体宣教将抽象、陌生的医学知识变得直观化、形象化，让病人在全面了解手术过程的基础上接受手术，能主动配合手术。术中音乐疗法让病人在优美的音乐中接受手术，更好地配合手术。置管成功后用细弹性钢丝圈法完成鼻胆管的口鼻转换，代替传统用手指直接在病人咽部套取，大大减轻病人痛苦，成功率明显升高；术后蝶形胶布固定鼻胆管，再在耳后打圈固定，可以避免术后因体外鼻胆管牵拉导致脱管的现象发生。对ENBD术病人实施术前、术中、术后连续的护理干预，可以提高置管成功率，减少脱管率及并发症发生率，减轻病人痛苦。

［1］胡冰.胆管引流术［J］.ERCP临床诊疗图解，2004，4（1）：284－286.

［2］诸葛燕红.胆漏病人经内镜鼻胆管引流术治疗的护理［J］.护理学报，2011，17（13）：48－49.

［3］金少纯.经内镜下鼻胆管引流术34例临床报道［J］.中国内镜杂志，2009，15（1）：33－34.

［4］吴莉君.ERCP术后鼻胆管引流的护理［J］.现代消化及介入诊疗，2011，16（1）：62－63.

［5］刘丽华.十二指肠镜取石鼻胆管引流术病人护理［J］.基层医学论坛，2011，15（3）：221－222.

［6］刘旭霞.内镜鼻胆管引流术预防逆行胰胆管造影术后并发症的观察及护理［J］.护理研究，2013，27（3A）：623－624.