彩色超声与慢性肝炎肝纤维化分期的相关性分析

张洁 刘丽丽 叶军 孙琳 吴旸

近年来，超声检查因其无创性、可重复性的特点，在临床对CHB肝纤维化尤其是代偿期肝硬化(组织学肝硬化)诊断价值方面的报道较多。本研究通过分析226例CHB患者的B型超声常规指标与肝纤维化病理分期的相关性，筛选出对预测代偿期肝硬化有意义的指标，为临床提供一种简便可靠的无创性诊断方法。

资料和方法

一、研究对象

2010年1月至2015年1月普陀区中心医院CHB患者226例。所有患者进行肝活检，诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》标准［1］。排除:①重叠感染其他嗜肝病毒、人类免疫缺陷病毒;②合并脂肪性、酒精性、自身免疫性肝病以及失代偿期肝硬化和肝脏肿瘤;③合并风湿病、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病;④肝活检术前半年内接受过干扰素等抗病毒治疗，1周内接受过透析、应用血制品及影响凝血功能药物;⑤穿刺的肝组织破碎、长度≤1.0 cm或镜下可供评价的汇管区数量＜4个。

二、组织学检查

在B型超声引导下，用肝穿刺针吸取肝脏组织，以10%甲醛溶液固定，石蜡包埋切片，HE染色、Masson三色染色和(或)浸银染色。专业病理医师阅片。炎症分级(G)和纤维化分期(s)标准按照2000年《病毒性肝炎防治方案》。

三、彩色超声检查

患者行肝穿刺前2 d内接受B型超声检查，检查前空腹8 h以上。采用日本产ALOKA 4000型彩色多普勒超声诊断仪，频率为2.5～5.0 MHz。观察和测量肝表面光滑度、肝实质回声、肝内血管走形、肝右叶最大斜径和厚度、门静脉主干内径(DPV)、胆囊壁厚度、脾脏长径(SPL)、脾脏厚度(SPT)、脾脏面积(SPS)、脾门静脉内径(DSV)、剪切波速度(SWV)、门静脉最大流速、肝静脉最大流速、脾静脉最大流速，并将超声图像储存于超声电脑工作站。采用QLAB软件计算脾面积。剪切波速度由ARFI技术通过横向振动以剪切波方式向周边传播，利用剪切波相邻波峰时间差及波长计算。

肝表面光滑度以“光滑”=0、“欠光滑”=1、“不光滑”=2、“结节”=3赋值;肝实质回声以“均匀增强”=0、“稍粗糙”=1、“较粗糙”=2、“粗糙”=3;肝内血管走形以“清晰”=1、“欠清晰”=2、“不清晰”=3赋值。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料

226例患者的炎症分级和纤维化分期呈高度相关(r=0.894，P=0.000，见表 1。

二、各指标与纤维化的相关性

由表2可见，SWV、门静脉主干内径、胆囊壁厚度、脾脏长径、脾脏厚度、脾脏面积、脾门静脉内径、门静脉最大流速共8项指标与炎症分级和纤维化分期相关。

表1 226例慢性乙型肝炎患者肝组织炎症分级与纤维化分期

表2 226例慢性乙型肝炎患者B型超声各项指标与肝纤维化分期的相关性

三、肝硬化与非肝硬化患者相关指标比较

考虑S4级患者临床上行肝穿刺活检例数较少，根据METAVIR肝脏纤维化评分的S4-肝硬化的理论，选择临床确诊的未行肝穿刺活检的肝硬化患者30例加人研究并归入肝硬化S4级组。肝硬化(S4)与非肝硬化(S0-3)相关指标中单变量分析结果显示差异有统计学意义的有8项。见表3。

四、超声定量指标对肝纤维化分期的独立因素

选取差异有统计学意义的指标进行Logistic回归分析，剪切波速度、门静脉主干内径、脾脏长径、门静脉最大流速、脾静脉内径是与S4有相关性的独立指标，五项指标的AUROC均＞0.7，均有诊断意义。当ROC曲线中诊断敏感度和特异度之和为最大时，各超声指标的诊断界限值(根据统计结果中各可能切点的灵敏度和特异度，计算约登指数(灵敏度+特异度－1)，使约登指数达到最大所对应的值为最佳诊断界值。)见表4。

表3 肝硬化(S4)与非肝硬化(S0～3)患者单变量分析结果

表4 各相关指标的敏感度、特异度、预测值

讨 论

肝纤维化是肝脏对慢性炎症刺激的损伤修复反应，是慢性肝病发展为肝硬化所具有的病理过程，由于反复的炎性反应和纤维化最终导致肝硬化。肝纤维化代偿期是可逆的病理过程［2-3］，因此，代偿期肝硬化的诊断至关重要。肝脏有极强的代偿功能，代偿期的肝纤维化常常没有症状，因此代偿期准确判断具有重要的临床价值。临床诊断为CHB的患者中，有近1/4存在肝硬化［4］。目前经肝活组织检查获得的结果是诊断肝纤维化的“金标准”，然而其为有创性检查，存在较大的风险，不适宜重复进行。无症状患者多数不愿接受活检，因此，作为随访和疗效观察的重要指标，肝脏活检并非最佳选择。另外，由于穿刺面积较小和纤维化分布不均匀，导致肝穿刺存在取样误差，也影响其准确率。而临床血清学指标存在一定的假阳性和假阴性，且时常受临床用药的影响，亦不能满足临床全面无创评价肝纤维化程度的需要，使很多患者失去代偿期诊断和抗纤维化治疗的时机。而彩色多普勒超声检查因其无创、可重复等优点已成为肝纤维化分期诊断和随访的重要手段。

本研究结果证实肝脏炎症分级与纤维化分期呈高度相关性。肝纤维化进展过程中细胞外基质及胶原蛋白过度沉积致肝脏纤维结缔组织增多有关，肝小叶结构紊乱，肝内血管受压变细，血液回流受阻，门脉高压引起脾脏进行性肿大及血流动力学改变;门静脉阻力增大，血管内径增宽，血流速度趋缓;随着肝纤维化程度加重，门脉高压引起胆囊壁增厚。本实验结果提示，SWV、肝表面光滑度、肝实质回声、肝右叶最大斜径、肝内血管走形、门静脉主干内径、胆囊壁厚度、脾脏长径、脾脏厚度、脾脏面积、脾门静脉内径、门静脉最大流速、肝静脉最大流速、脾静脉最大流速各指标与炎症分级均有相关性，而利用相关性和偏相关性分析结果显示SWV、门静脉主干内径、胆囊壁厚度、脾脏长径、脾脏厚度、脾脏面积、脾门静脉内径、门静脉最大流速与纤维化分期具有相关性。这一结果与多数文献报道的结果相近［5-8］，但与部分文献［9-11］报道不一致，尚有待进一步大量样本研究证实其预测价值。

代偿期肝纤维化是可逆的病理过程，本研究旨在无创检查下区分代偿期肝硬化(S4)和非肝硬化(S0-3)，为临床治疗及判断预后提供依据，结果显示，SWV、门静脉主干内径、胆囊壁厚度、脾脏长径、脾脏厚度、脾脏面积、脾门静脉内径、门静脉最大流速八项指标在区分代偿期肝硬化与非肝硬化差异有统计学意义，对此8项指标进行Logistic回归分析显示SWV、门静脉主干内径、脾脏长径、门静脉最大流速、脾静脉内径是与代偿期肝硬化有相关性的独立指标，当5项超声定量指标分别取诊断界限值:1.42 m/s、12.3 mm、12.1 cm、21.4 cm/s、7.1 mm 时，敏感度和特异度可达到70%～80%，尽管单项指标的诊断敏感度和特异度有限，但综合以上5项定量指标分析，可为临床预测代偿期肝硬化提供重要的参考依据。

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