保留髌骨型全膝关节置换术的中期疗效

于延勇，赵明泉，陈宝国

(山东省禹城市人民医院骨外科，山东 禹城 251200)

保留髌骨型全膝关节置换术的中期疗效

于延勇，赵明泉，陈宝国

(山东省禹城市人民医院骨外科，山东 禹城 251200)

目的 评价膝关节退变性骨关节炎行保留髌骨型全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后膝前痛发生率、临床功能及髌骨软骨退变等级对临床疗效的影响。方法 回顾分析2006年2月至2009年2月采用保留髌骨型TKA治疗151 例(151膝)膝关节退变性骨关节炎患者的临床资料。其中男59 例，女92 例；平均年龄72.3 岁(56～82 岁)。髌骨软骨退变等级采用Outerbridge 分级标准、术后膝前痛采用VAS评分、临床功能采用美国膝关节学会评分(the knee society scale，KSS)和髌骨评分(Patellar scores，PS)。结果 平均随访时间(6.4±1.8)年。所有患者切口达Ⅰ期愈合。髌骨软骨退变等级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级36 例，Ⅲ级62 例，Ⅳ级35 例。末次随访时，6 例(4.0%)患者有膝前疼痛，其中轻度疼痛4 例，中度2 例，无重度疼痛。患者平均KSS评分由术前(82.6±9.3)分提高到术后(169.8±13.2)分；患者平均PS由术前(10.5±3.3)分提高到术后(27.8±4.5)分。不同髌骨软骨退变不影响术后膝前痛发生率(χ2=0.42，P=0.94)、KSS评分(膝评分：F=1.83，P=20.14；功能评分：F=0.56，P=20.64)和PS评分(F=0.78，P=20.51)。结论 膝关节退变性骨关节炎行保留髌骨型TKA术可取得满意的临床疗效，髌骨软骨退变等级不影响临床疗效。

膝关节；骨关节炎；关节成形术；膝前痛；髌骨未置换

随着人口老龄化，膝关节退变性疾病逐年增多，对于保守治疗无效的患者，全膝关节置换术 (total knee arthroplasty，TKA) 常能获得满意的临床疗效，有效缓解疼痛，改善生活质量[1]。TKA中，如何处理髌骨目前学术界还未形成共识。一些学者认为髌骨置换相比保留髌骨TKA的患者，术后膝前痛发生率和再手术率均较低[2-3]；另一些学者认为髌骨置换术后常并发诸如髌骨骨折、髌骨缺血性坏死、髌韧带损伤、髌骨不稳、髌骨假体松动等并发症[4-5]；还有些学者认为应该根据髌骨软骨退变等级选择性置换髌骨，因不同髌骨软骨退变等级影响膝前痛发生率[6]。

但是这些学者研究也存在以下不足，以致可能影响研究结论的有效性：a)临床诊断不同；b)所选择的假体设计不同；c)非同一医生对患者实施手术。因为不同的疾病，不同的假体，不同的手术技巧均能影响TKA术后临床疗效。

有鉴于此，本研究采用一定的纳入和排除标准，选取采用保留髌骨型TKA治疗151 例(151膝)膝关节退变性骨关节炎患者的临床资料，并分析术后膝前痛、临床功能及髌骨软骨退变等级对临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)术前诊断均为膝关节退变性骨关节炎；b)单侧手术；c)采用Gemini MK Ⅱ，骨水泥固定假体；d)同一资深医生手术。排除标准：a)同侧髋关节有疾病；b)有下腰痛；c)精神有障碍；d)随访时间小于2年；e)失访者。自2006年2月至2009年2月按上述标准，共有151 例患者纳入研究，男59 例，女92 例；年龄56～82 岁，平均72.3 岁。

1.2 临床评估 有独立的医生记录所有患者临床数据，包括：髌骨软骨退变等级(采用Outerbridge分级标准[7])、膝前痛(采用视觉模拟评分法，VAS；0分无痛，10分严重疼痛)、临床功能采用美国膝关节学会评分(the knee society scale，KSS)[8]和髌骨评分[9]。KSS包括膝评分(knee score，KS，100分)和功能评分(function score，FS，100分)。

1.3 手术方法 所有患者均选择全身麻醉，在止血带下，由同一资深医生手术，采用标准膝前手术入路；分别行股骨远端和胫骨近端截骨，切除半月板，平衡屈伸间隙，安装骨水泥型Gemini MK Ⅱ膝关节假体(见图1)；处理髌骨包括切除髌骨周围骨赘、髌骨周围电灼术；冲洗缝合包扎切口，放置引流管。

图1 Gemini MK Ⅱ旋转活动平台膝关节假体大体照

1.4 术后处理 术前1 d常规使用抗生素(头孢一代)，术中再使用一次，术后使用1 d，低分子肝素钠皮下注射预防静脉血栓。术后根据患者疼痛情况，采用氟比洛芬酯静脉镇痛。术后1 d鼓励患者活动患肢，根据患者锻炼情况决定是否用CPM机锻炼。3 d后患者在助行器下下地活动。

2 结 果

151例患者均获随访，随访时间5～8年，平均(6.4±1.8)年。无术中并发症，所有患者切口均Ⅰ期愈合。髌骨软骨退变等级：Ⅰ级18 例；Ⅱ级36 例；Ⅲ级62 例；Ⅳ级35 例。

末次随访时，共有6 例(4.0%)患者出现持续膝前痛。其中，轻度疼痛4 例，中度2 例，无重度疼痛；患者平均KSS由术前(82.6±9.3)分 (31～129分)提高到术后(169.8±13.2)分 (100～191 分)。患者平均PS由术前(10.5±3.3)分 (6～11分)提高到术后(27.8±4.5)分 (26～30分)。髌骨软骨退变等级不影响术后膝前痛发生率(χ2=0.42，P=20.94)、KSS(膝评分：F=1.83，P=20.14；功能评分：F=0.56，P=20.64)和PS(F=0.78，P=20.51)(见表1～3)。末次随访时假体力学正常，无骨溶解及假体周围透亮线发生。典型病例为一男性患者，右膝关节退变性骨关节炎行保留髌骨型TKA术，手术前后影像学资料见图2～4。

表1 末次随访时患者膝前痛与髌骨软骨情况的关系(例)

表2 末次随访时KSS与髌骨软骨情况的关系分)

表3 末次随访时PS与髌骨软骨情况的关系分)

3 讨 论

在全膝关节置换中髌骨的处理共有三种意见：髌骨置换、从不置换、选择性置换[10]。看上去选择性置换较合理，然而什么情况下选择置换髌骨仍未知，因此有很大主观性[2，11]。

图2 TKA术前正侧位X线片示退变性骨关节炎 图3 TKA术后正侧位X线片图4TKA术后6年正侧位X线片

最初的全膝关节置换假体系统，没有设计置换髌骨假体，但是术后较多的患者出现膝前痛，并认为是由于髌骨未置换引起。因此以后的膝关节置换假体系统设计了髌骨置换假体[12]。但是在应用后发现有较多与髌骨置换相关的并发症，如髌骨骨折 (0.2%～21%)、髌骨坏死 (0.05%～2%)、髌韧带损伤(1%～2%)、髌骨不稳 (1%～25%)和髌骨假体松动(4.8%)等[13-16]。而且这些并发症是引起全膝关节置换术后翻修最主要的原因，约占翻修病例的50%[4]，另外行髌骨假体翻修的并发症也高达45%[13]，表明髌骨置换疗效并不理想。

随着假体设计的改进和医生手术技巧的提高，更多的是为了避免髌骨置换引起的并发症，一些骨科医生更愿意选择不置换髌骨。有调查显示，患者TKA中不置换髌骨在瑞典占90%，挪威占95%，澳大利亚占55%；在医生中，总是选择髌骨置换和从不置换的分别占13%和38%[17]。

然而有文献报道未置换髌骨的患者有较高的膝前痛(10%～49%)以及由此引起的再手术率(8.7%)[18-19]。但是膝前痛和再手术率不能都归因于髌骨未置换，常为多因素的，如患者个体特征、假体设计及手术技巧均可导致膝前痛[20-21]。另外，临床上对于TKA中未置换髌骨的患者术后发生膝前痛，医生和患者都更愿意选择置换髌骨以期缓解疼痛，然而实践证明髌骨置换后，膝前痛缓解率仅为45%[22]。本组患者均采用保留髌骨型TKA术，末次随访时膝前痛发生率仅为4.0%；平均KSS和PS评分为169.8分和27.8 分，均较术前明显提高，无翻修患者，表明本组患者临床疗效满意。本组患者取得优良临床疗效可能原因为：a)患者均行髌骨周围电灼术，因为电灼术可以损毁髌骨周围神经，降低术后膝前痛的发生[23]；b)我们使用的是Gemini MK Ⅱ假体，股骨假体为解剖型设计，髌股滑车加深，近侧边缘加宽，允许正常的髌股关节运动，降低髌股关节间的接触应力，胫骨假体为旋转活动平台设计，改善髌骨运动轨迹，从而降低膝前痛[24-26]；c)由经验丰富的医生手术，良好的手术技巧也是降低术后并发症的重要因素。

有些文献认为应该根据髌骨软骨退变等级决定是否置换髌骨，并认为Ⅳ级的患者应该行髌骨置换[6]。但本组研究结果表明，髌骨软骨退变等级并不影响膝前痛发生率、KSS评分及髌骨评分。因此髌骨软骨退变等级或许并不是决定髌骨置换与否的因素。

综上所述，膝关节退变性骨关节炎行保留髌骨型全膝关节置换术可以取得满意的临床疗效，而髌骨退变等级不影响临床疗效。本研究有以下不足：a)随访时间较短；b)本组仅涉及到同一疾病、同一假体、同一手术者，此结果或许不能推广到其他疾病，其他假体以及其他手术者。

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The Intermediate Outcomes of Total Knee Arthroplasty without Patellar Resurfacing

Yu Yanyong，Zhao Mingquan，Chen Baoguo

(Department of Orthopaedics，Yucheng People′s Hospital，Yucheng 251200，China)

Objective To evaluate anterior knee pain and clinical function after total knee arthroplasty (TKA) without patellar resurfacing for degenerative osteoarthritis，and analyze whether patellar chondromalacia influence on clinical outcome.Methods 151 patients (151 knees) underwent TKA without patellar resurfacing between February 2006 and February 2009 was retrospective studied.There were 59 male and 92 female.The mean age was 72.3 years (range，56～82 years).These data were evaluated，including patellar chondromalacia using Outerbridge classification，anterior knee pain using visual analogue scores (VAS)，clinical function using the Knee Society clinical scoring system (KSS) and Patellar scores (PS).Results Mean follow-up time was (6.4±1.8) years (range，5～8 years).All wound obtained healing by first intention.There were grade Ⅰ in 18 patients，grade Ⅱ in 36 patients，grade Ⅲ in 62 patients，and grade Ⅳ in 35 patients.At the final follow-up，there were 6 (4.0%) patients with anterior knee pain (mild pain in 4 patients，moderate pain in 2 patents and none of patients with severe pain).The mean KSS was preoperative (82.6±9.3) points (range，31～129 points) improved to postoperative (169.8±13.2) points (range，100～191 points)；the mean PS was preoperative (10.5±3.3) points (range，6～11 points)；improved to postoperative (27.8±4.5) points (range，26～30 points).The patellar chondromalacia were not influence on anterior knee pain (χ2=0.42，P=20.94)，KSS (KS：F=1.83，P=20.14；FS：F=0.56，P=20.64) and PS (F3=0.78，P=20.51).Conclusion TKA without patella resurfacing for degenerative osteoarthrosis，can obtain good-to-excellent clinical outcomes，and the patellar chondromalacia may not affect the clinical outcomes.

knee；osteoarthrosis；artroplasty；anterior knee pain；patella nonresurfacing

1008-5572(2015)01-0016-04

R687.4+2

B

2014-08-27

于延勇(1977- )，男，主治医师，山东省禹城市人民医院骨外科，251200。