前外侧有限切开结合内侧微创锁定板接骨术治疗Pilon骨折

钮心刚，宫锋，严力生

(中国人民解放军第411医院骨科，上海 200081)

前外侧有限切开结合内侧微创锁定板接骨术治疗Pilon骨折

钮心刚，宫锋，严力生

(中国人民解放军第411医院骨科，上海 200081)

目的 探讨前外侧有限切开结合内侧微创锁定板接骨术治疗Pilon骨折的手术技巧及临床疗效。方法 2007年3月至2012年9月采用前外侧有限切开复位结合内侧经皮微创锁定板接骨术治疗合并腓骨远端骨折的胫骨Pilon骨折26 例。其中男16 例，女10 例；年龄23～58 岁；平均37.2 岁；左侧15 例，右侧11 例。伤后至手术时间5 h～14 d，平均8 d。所有病例均为闭合性骨折。骨折按AO/OTA分型，43C1型9 例，43C2型17 例。软组织损伤按Tscherne分度，0度4 例，1度14 例，2度8 例。结果 患者随访12～24个月，平均17.5个月。切口愈合良好。骨折愈合时间12～20周，平均14.2周。按Mazur踝关节评分系统评价疗效，优12 例，良10 例，可4 例，优良率为84.1%。结论 前外侧有限切开复位结合内侧经皮微创锁定板接骨术治疗Pilon骨折具有减少术中软组织损伤，保护骨折端血供，有效进行骨折复位固定的优点，术后并发症少，疗效优良。

Pilon骨折；前外侧；切开复位；锁定板；经皮微创接骨术

胫骨Pilon骨折的手术入路及固定方法较多，但如何在降低软组织并发症基础上有效完成骨折复位及内固定一直是手术治疗的难点。有限切开复位及经皮微创锁定板接骨术由于符合Pilon骨折治疗的生物学原则应用日趋增多[1-2]。我院自2007年3月至2012年9月采用前外侧有限切开复位结合内侧经皮微创锁定板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗Pilon骨折26 例，效果优良，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26 例，男16 例，女10 例；年龄23～58 岁，平均年龄37.2 岁；左侧15 例，右侧11 例。伤因：交通事故伤8 例，高处坠落15 例，跌倒3 例。病例纳入及排除标准：符合Pilon骨折诊断，存在胫骨远端关节面的移位及塌陷，合并腓骨远端移位骨折；均为闭合性骨折，排除开放性骨折病例。本组骨折按AO/OTA分型，43C1型9 例，43C2型17 例。按照Tscherne分度[3]对Pilon骨折软组织损伤进行评价，0度4 例，1度14 例，2度8 例。

1.2 术前准备 除急诊手术外，患者入院后常规予以患肢抬高、跟骨牵引或跨关节外固定架固定等治疗，运用甘露醇等药物脱水消肿，直至软组织消肿，出现皮肤褶皱(Wrinkle征)，张力性水疱吸收后，予以确定性手术治疗。损伤至进行确定性治疗时间5 h～14 d。术前常规摄踝关节正侧位及胫腓骨全长正侧位X线片，行踝关节CT平扫及三维重建，明确主要骨折块大小及方向，关节面移位及塌陷程度，制定相应手术方案。

1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺单，止血带下手术，先行前外侧有限切开复位骨折。切口位于腓骨远端前缘，呈“L”形，先于腓骨骨折处前缘切开，上下延伸，近端以能完成腓骨骨折内固定为准，远端经外踝前方成弧形至踝关节线。切开皮肤、深筋膜，沿腓骨前缘切断伸肌上支持带，注意保护经过切口的腓浅神经分支。向内侧剥离至完整显露前外侧Chaput骨块，向内侧牵开伸肌腱，有限剥离显露胫骨远端骨折块，保护附着的软组织，避免骨块游离，适当显露胫骨远端关节面，探查受损情况。直视下通过牵引及撬拨，大致恢复胫腓骨对线，并经C臂机透视证实。先复位腓骨骨折，恢复腓骨长度，采用腓骨远端外侧锁定板固定。以前外侧Chaput骨块为复位参考标志，在直视及C型臂机透视下，通过多次撬拨，由外向内复位胫骨远端骨折块，直至骨折复位良好及关节面平整，克氏针维持骨折块临时对线及对位。复位过程中强调需纠正胫骨远端内外翻畸形，用1～2枚空心拉力螺钉将前外侧Chaput骨块与胫骨远端固定，胫骨远端前侧较明显的骨缺损予以人工骨或自体髂骨植骨。用4.5 mm胫骨远端内侧锁定加压板行经皮微创接骨术完成胫骨远端骨折最终复位及固定。于内踝前方作一3 cm的弧形切口，保护大隐静脉及隐神经，经切口向近端作胫骨内侧皮下剥离，不剥离骨膜，锁定板插入皮下隧道。透视下调整板到位，用一普通螺钉从板中部加压固定，纠正骨折侧方移位，使板和骨表面帖服。用尖刀在板螺钉孔位置处作小切口，远近端各用3枚锁定螺钉固定。根据情况去除克氏针，冲洗后关闭内侧及前外侧切口。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素及消肿药物3～5 d，患肢抬高，并用小腿石膏托功能位固定2～3周。早期行踝关节功能锻炼。禁止早期负重，至少在术后12周，X线表现骨折愈合后方能开始逐步负重。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均17.5个月。其中24 例手术切口I期愈合，2 例手术切口部分延迟愈合，形成焦痂，经换药后于3～4周内愈合。骨折愈合时间12～20周，平均14.2周。采用Burwell-Charley标准对骨折复位行影像学评估，解剖复位20 例，复位一般6 例。按Mazur踝关节评分系统评价术后疗效，优12 例，良10 例，可4 例，优良率为84.1%。

典型病例为一45 岁男性患者，高处坠落致左Pilon骨折，手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前正侧位X线片示Pilon骨折

图2 术前CT三维重建证实为AO/OTA 43C2型骨折，明确各主要骨折块大小及方向

图3 前外侧有限切开复位，同时固定腓骨骨折

3 讨 论

3.1 Pilon骨折手术治疗原则 Pilon骨折时胫骨干骺端粉碎严重，复位固定困难，常合并严重软组织伤，术后易出现以严重伤口并发症为首的多种并发症，因而临床上研究出多种手术入路及内固定方法，以求在保护软组织基础上有效完成骨折复位及固定，进而降低并发症发生率[3]。根据软组织损伤及骨折类型，掌握手术时机，合理选用手术入路及内固定方法，保护软组织及骨折块血供，是手术成功、降低并发症的关键。Pilon骨折手术治疗必须遵循生物学原则，即细致暴露软组织，有限剥离及间接复位骨折块，坚强固定后进行早期活动和晚负重[4]。Blauth将手术原则总结为“3P”，即保存(Preserve)骨与软组织血供、完成(Perform)关节面解剖复位和提供(Provide)固定使踝关节早期活动。有限切开复位及经皮微创接骨术为骨折生物学治疗的代表技术，应用于Pilon骨折手术治疗日趋增多。

图4 内侧经皮微创锁定板接骨术完成胫骨远端最终固定

图5 术后正侧位X线片显示骨折复位良好，关节面平整

3.2 前外侧有限切开复位的优点 前外侧有限切开改良自Pilon骨折的常规前外侧入路。经常规前外侧入路可行胫骨远端和腓骨骨折复位及固定，骨折前方有充足软组织覆盖内置物，因而较其他入路明显减少了切口并发症[1，5]。但单纯应用前外侧入路不能避免骨折切开复位内固定固有的缺点，仍存在切口较长，需强力牵开前侧伸肌腱等软组织，造成术中软组织损伤仍相对较大，骨折端过多剥离对骨折血供破坏较大的问题。

前外侧有限切开复位对上述不足加以改进，减少了切口长度，术中仅需完整显露至Chaput骨块，明显减少胫骨前方软组织剥离，保留主要骨折块间的软组织连接，进一步减小了软组织损伤及切口并发症的发生率[6]。有限切口内可以有效完成腓骨和胫骨外侧柱骨折的复位及固定，并利用腓骨复位固定后长度恢复初步完成胫骨远端骨折的对线及对位。在此基础上以Chaput骨块为解剖复位标志，有限剥离骨折块，通过牵引及撬拨，充分利用韧带复位术，按由后向前、由外向内顺序间接复位主要骨折块，从而保留骨折端血供，符合骨折治疗的生物学原则[1]。Topliss等[7]CT研究表明，除踝穴冲床样骨折外，Pilon骨折主要骨折块间均有软组织相连，是韧带复位术完成有效间接复位的基础。本组及其他研究均证实，前外侧有限切开复位能确保Pilon骨折良好对位及有效恢复关节面平整[6]。

3.3 结合使用内侧MIPPO技术的理由 经皮微创板接骨技术采用生物学固定原理，可有效保护软组织及骨折端血供[4]。应用于Pilon骨折的技术要点为：先作一腓骨切口完成腓骨固定，间接复位胫骨远端骨折，可通过胫骨远端内侧小切口插入胫骨内侧锁定板，或通过胫骨远端前外侧小切口经伸趾肌腱下插入胫骨前侧锁定板完成胫骨最终固定，因此有内侧及前外侧两种技术之分，两者均需作两处较小切口。内侧MIPPO技术最佳适应证是无需植骨、非粉碎的闭合性Pilon骨折[8]，临床研究证实固定牢靠，可有效保护骨折血供和减少医源性软组织损伤，降低术后软组织并发症及骨不连的发生率[2，9]。

本研究将前外侧有限切开与内侧MIPPO技术结合是基于下述理由：a)本结合技术与单纯内侧、前外侧MIPPO技术相比，均需采用两个较小切口，手术创伤无明显增加；b)前外侧有限切开复位比单纯MIPPO技术利用腓骨长度恢复所致的间接复位更为精确；c)内侧MIPPO技术操作较前外侧简单易行，更为常用。临床应用发现，内侧MIPPO技术中应用加压螺钉技术使解剖板与胫骨贴服，可纠正前外侧复位所残留内翻畸形，获得可靠的内侧支撑；通过前外侧切开可对粉碎性骨折进行植骨，扩大了内侧MIPPO技术适应证。因此二者结合使用保留各自优点，同时取长补短，提高了手术疗效，降低了并发症发生率。也有研究在前外侧有限切开复位后经该切口应用前外侧MIPPO技术，但使用麻烦之处是胫骨前方解剖复杂，操作时需注意防止胫前血管神经损伤，不如内侧技术简便易行，同时钢板与肌腱有黏连可能[1，6]。本结合技术最佳适应证为AO/OTA 43C1～C2型、Tscherne软组织分度0～2度的闭合性Pilon骨折。术前严格加以掌握，是降低软组织并发症的首要因素。对于内侧软组织开放或严重损伤的Pilon骨折，不宜采用内侧MIPPO技术，而应采用前侧MIPPO技术或其他固定方式[10]。

本技术结合了前外侧有限切开复位和内侧MIPPO技术治疗Pilon骨折的优点，扩大了内侧MIPPO技术适应证，可有效减少术中软组织损伤，保护骨折端血供，固定坚强，能早期进行功能锻炼，术后并发症较少，疗效优良。术前有必要进行CT三维重建，确定主要骨折块大小及方向，有利于复位及固定。术前必须对胫前软组织进行评价，若内侧软组织开放或严重损伤，则应采用其他内固定方式。

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Anterolateral Limited Open Reduction Combined with Minimally Invasive Medial Percutaneous Locking Plate Osteosynthesis for the Treatment of Pilon Fracture

Niu Xingang，Gong Feng，Yan Lisheng

(Department of Orthopaedics，411 Hospital of PLA，Shanghai 200081，China)

Objective To discuss operative technique and clinical result of Anterolateral limited open reduction combined with minimally invasive medial percutaneous locking Plate osteosynthesis for the treatment of Pilon fracture.Methods 26 cases tibial Pilon fractures concommitant with distal fibular fractures were operated upon with Anterolateral limited open reduction combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) using medial tibial locking compression plate from march 2007 to september 2012，including 16 males and 10 females.Their ages were 23 to 58 years with an average of 37.2 years.The time until surgery was 5 hours to 14 days with an average of 8 days.All the cases were unilateral closed fractures including 15 left and 11 right sides.The fractures were evaluated by AO/OTA classification，9 cases were type 43C1 and 17cases were type 43C2.Soft tissue injury was evaluated by Tsherne classification，4 cases were grade 0，14 cases were grade 1 and 8cases cases were grade 2.Results All the incisions healed well.All patients were followed up for 12 to 24 months，and mean follow-up time was 17.5 months.The time to fractures healing was 12 to 20 weeks with an average of 14.2weeks.According to Mazur criterion，ankle function was excellent in 12 cases，good in 10 cases，fair in 4 cases，and the excellent and good rate was 84.1%.Conclusion Anterolateral limited open reduction combined with minimally invasive medial percutaneous locking Plate osteosynthesis for the treatment of Pilon fracture can effectively decrease iatrogenic soft tissue injury，preserve the blood supply of bone fragments，and gain reduction and fixation of fractures.This technique has less complication rate and good treatment result.

pilon fracture；anterolateral；open reduction；locking plate；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

1008-5572(2015)01-0026-04

R683.42

B

2014-04-11

钮心刚(1969- )，副主任医师，中国人民解放军第411医院骨科，200081。