经椎弓根椎体截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形

王斌，闫长明，夏东升，贾星海

(徐州医学院第二附属医院骨科，江苏 徐州 221000)

经椎弓根椎体截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形

王斌，闫长明，夏东升，贾星海

(徐州医学院第二附属医院骨科，江苏 徐州 221000)

目的 评价后路经椎弓根椎体截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形的临床疗效。方法 回顾性分析2007—2012年采用经椎弓根椎体截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形患者16 例，其中男10 例，女6 例；年龄36～70 岁，平均53 岁。术前、术后均行胸腰椎X线检查，评定VAS评分改善情况、胸腰段Cobb角矫正情况、融合情况、临床疗效、内固定位置及手术并发症。结果 无术中死亡及术后感染病例，术中1 例患者硬膜破裂，2 例出现短暂不全瘫。所有患者均获随访，随访时间15～60个月，平均38.8个月。所有患者神经功能得到不同程度改善，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)平均降低5.3分，Cobb角平均矫正30.5°，术前、术后比较差异均有统计学意义(P<0.5)。术后1年截骨界面均达骨性融合，末次随访X线片无内固定断裂、松动等相关并发症。结论 后路经椎弓根椎体截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形，融合率高，并发症少，效果好，是治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形较理想的方法。

骨折；后凸畸形；截骨术；腰椎

胸腰段骨折初期处理不当可致该段脊柱迟发性后凸畸形，从而致患者顽固性腰背痛，引发或加重神经损害。目前有效的方法是采取各种截骨术以恢复脊柱矢状位的平衡，解除神经结构的压迫。2007—2012年采用经椎弓根椎体截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形患者16 例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16 例患者中，男10 例，女6 例；年龄36～70 岁，平均53 岁。骨折至再次住院时间为1～25年，平均11年。16 例患者均为外伤致胸腰段骨折，非手术治疗13 例，手术治疗3 例。均采用后路减压，其中2 例椎弓根螺钉内固定，1 例未固定。伤椎分布：T112 例，T127 例，L16 例，L21 例。神经功能按Frankel分级，E级7 例，D级6 例，C级3 例。其中括约肌功能完全丧失4 例，部分丧失5 例。16 例患者均有显著腰背部疼痛，9 例患者由于严重后凸畸形或节段失稳导致坐立困难。术前均行X线及MRI检查。术前VAS评分7～9分，平均(7.4±1.2)分；X线片测量胸腰段后凸Cobb角31°～70°，平均(39.6±6.2)°。

1.2 治疗方法 全麻下患者俯卧于手术床，后正中切口，常规显露棘突、两侧椎板及关节突。C型臂透视后于截骨椎体其上下2节段分别置入椎弓根螺钉，伤椎节段全椎板及远近端部分椎板切除，充分显露硬脊膜。去除伤椎上关节突及横突，暴露伤椎椎弓根，刮匙进入椎体，隧道内两侧交互去除椎弓根及椎体内松质骨，切除脊髓前方的椎体后壁，骨刀对双侧椎体侧壁进行截骨。通过弓形床的调节和术者按压截骨平面造成截骨椎体可控性压缩骨折，使截骨面靠拢闭合。安装预弯固定棒，加压锁紧使截骨椎体紧密闭合。将切除的棘突、椎板修剪成长条骨行后外侧植骨融合，关闭伤口前探查椎管、神经根管。

术后常规应用抗生素、激素、脱水剂。48 h拔除引流，指导患者早期适度功能锻炼，术后1个月、3个月、6个月复查X线片，以后每半年复查一次。

1.3 观察指标 术前、术后均行胸腰椎X线检查，评定VAS评分改善情况、胸腰段Cobb角矫正情况、融合情况、临床疗效、内固定位置及手术并发症。

1.4 统计方法 应用SPSS 12.0统计软件进行分析。术前、术后数据差异的比较采用配对t检验。

2 结 果

无术中死亡，术后感染。术中1 例患者硬膜破裂，予以修补，明胶海绵填塞，未出现脑脊液漏，2 例出现短暂不全瘫，予甘露醇脱水、神经营养治疗后好转，肌力恢复。手术时间2.5～4 h，平均3.2 h，术中出血量1 100～3 000 mL，平均1 560 mL。

16 例患者均获随访，15～60个月，平均38.8个月，术前有神经受压症状的患者术后均获不同程度改善，神经功能恢复情况：FrankelC级3 例中有1 例恢复至D级；D级6 例中有3 例恢复至E级。括约肌功能完全丧失4 例，术后部分恢复1 例；括约肌功能部分丧失5 例，术后自觉部分改善2 例。16 例患者术后疼痛均缓解或明显减轻。术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)1～4分，平均(2.1±0.8)分，较术前平均降低5.3分(P<0.05)。脊柱后凸畸形均获明显矫正，术后Cobb角6°～25°，平均(9.1±2.8)°，较术前平均矫正30.5°(P<0.05)。术后1年截骨界面均达骨性融合，末次随访X线片无内固定断裂、松动。

典型病例为一42 岁女性患者，因胸腰部外伤疼痛8年入院，入院诊断T12椎体陈旧骨折伴后凸畸形，术前VAS评分7.5分，Cobb角70°，术中出血约1 600 mL，术后未出现切口感染、神经脊髓损伤等并发症，VAS评分2分，Cobb角25°(见图1～5)。

3 讨 论

治疗方法选择不当、手术复位不佳、内固定不可靠、椎板减压后不行内固定和植骨融合是目前陈旧性胸腰段骨折后凸畸形的主要原因。后凸畸形矫形手术的治疗理念是恢复脊柱矢状面的平衡及人体的生理曲线，解除神经压迫，进行椎管减压，稳定融合脊柱，缓解局部疼痛，改善神经功能和心肺功能，并且保持脊柱的稳定性[1]。对于后凸畸形矫正的术式选择，单纯前路手术只能对前、中柱进行融合固定，达不到完全稳定的三柱固定，且相应拉长脊髓，故其内固定失败率、后凸畸形矫正丢失率高，脊髓损伤风险大。从后凸畸形的发病机制分析，前后联合入路在手术减压、骨折复位和术后的稳定性方面效果是最佳的，但手术时间长、创伤大、风险高。理想的脊柱截骨术应尽量通过单一手术入路达到对神经结构的减压、畸形的矫正和脊柱的稳定。研究也表明前后路联合矫形与单纯后路矫形在术后矢状面纠正度、融合率及症状缓解率等方面无统计学差异。

图1 T12椎体陈旧性骨折伴后凸畸形术前正侧位X线片

图2 T12椎体陈旧性骨折伴后凸畸形术前CT

图3 T12椎体陈旧性骨折伴后凸畸形术前MRI

图4 T12椎体陈旧性骨折伴后凸畸形术后正侧位X线片

图5 T12椎体陈旧性骨折伴后凸畸形末次随访正侧位X线片

1945年Smith-Peterson首先报道了后路腰椎截骨治疗脊柱后凸畸形，Scudese提出了脊柱非延长性截骨矫形的理念，Heinig、Thomasen等扩展和标准化了该截骨方式，即经椎弓根进行椎体截骨，以椎弓根为向导到达脊柱的前柱，将椎体的松质骨完全去除，完成手术操作。这项操作技术不仅可用于椎体结核、肿瘤的引流、活检，也应用于胸腰段陈旧性骨折、强直性脊柱炎后凸畸形的矫正[2-4]。经椎弓根椎体截骨具有以下优点：a)安全性好，脊柱前柱不撑开，通过缩短后柱矫正后凸，减少了椎前大血管损伤风险。b)稳定性好，椎弓根螺钉三柱固定稳定可靠。c)融合率高，截骨面直接接触，易于融合。c)控制性好，椎体截骨操作主要经椎弓根在椎体内进行，截骨过程易于控制[5]。d)矫形效果好，一般单节段截骨即可获得30°～40°平均的矫形。本组16 例患者，采用经椎弓根椎体截骨术，均取得满意效果。李放等[6]对21 例胸腰段陈旧性骨折后凸畸形手术，获得平均35°矫正；Ikenaga等[7]报道67 例患者，平均矫正34.2°。本组16 例患者，采用经椎弓根椎体截骨术平均矫正30.5°，取得较满意效果。

影响手术效果因素的分析及处理：a)内固定节段。为了保障截骨后脊柱的稳定性，不少学者认为行单节段椎体截骨应常规置入8枚椎弓根螺钉，也有学者认为4枚椎弓螺钉也能取得理想的固定效果[8]。本组16 例患者均采用短节段固定，末次随访X线片无内固定断裂、松动，效果满意。b)出血。术前输血和术中缩短手术时间是减少出血的根本方法。本组手术时间2.5～4 h，平均3.2 h，术中出血量为1 100～3 000 mL，平均1 560 mL。c)神经、脊髓并发症。截骨后脊柱短缩而脊髓显得略长，脊髓如发生扭曲皱褶，患者术后会出现短暂不全瘫。截骨时保留椎体的后壁和椎弓根的内侧壁，可有效的避免操作时损伤脊髓或神经根。术中扩大的后方减压可以避免脊髓皱缩后截骨上下椎板对其压迫。本组术中1 例患者硬膜破裂，予以修补，明胶海绵填塞，术后未出现脑脊液漏。d)截骨。关键是保证切除的椎体块均匀，截骨面平整，截骨面合拢时闭合对称，一方面保证矫形效果，另一方面保证了接触面积，提高骨性愈合率[9]。本组病例截骨界面均达骨性融合，效果满意。

后路经椎弓根椎体截骨术治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形，融合率高，并发症少，效果好，是治疗胸腰段陈旧性骨折后凸畸形较理想的方法。

[1]吴文坚，梁裕，曹鹏，等.经椎弓根截骨术治疗胸腰椎后凸畸形[J].脊柱外科杂志，2007，5(4)：202-205.

[2]朱泽章，邱勇，王斌，等.两种截骨矫形术治疗强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的围手术期并发症比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(12)：895-899.

[3]李景欣，瞿东滨，金大地，等.腰椎单节段经椎弓根椎体截骨术矫治强直性脊柱炎后凸畸形[J].中国矫形外科杂志，2008，16(3)：186-184.

[4]Min K，Hahn F，Leonardi M.Lumbar spinal osteotomy for kyphosis in ankylosing spondylitis：the significance of thewhole body kyphosis angle[J].J Spinal Disord Tech，2007，20(2)：149-153.

[5]Vaccaro AR，Lim MR，Hurlbert RJ，etal.Surgical decision making for unstable thoracolum bar spine injuries：results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study Group[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(1)：1-10.

[6]李放，张志成，孙天胜，等.单节段“蛋壳”式椎体截骨术矫正胸腰段脊柱后凸畸形[J].脊柱外科杂志，2007，5(6)：342-345.

[7]Ikenaga M，Shikata J，Takemoto M，etal.Clinical outcomes and complication after pedicle subtracti on osteotomy for correction of thoracolumbar kyphosis[J].J Neurosurg Spine，2007，6(4)：330-336.

[8]王慧敏，谭明生，陈文治，等.经后路椎弓根截骨短节段椎弓根钉内固定治疗脊柱后凸畸形[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(11)：1083-1086.

[9]袁华澄，林晓毅，游戊己.胸腰段陈旧性骨折伴后凸畸形经椎弓根截骨矫形策略[J].脊柱外科杂志，2010，8(4)：230-232.

1008-5572(2015)01-0065-04

R683.2

B

2014-07-03

王斌(1982- )，男，主治医师，徐州医学院第二附属医院骨科，221000。