常规凝血指标和血小板计数与血栓弹力图判断危重型蝮蛇咬伤患者严重程度的临床价值

刘红升，赵晓东，苏 琴，王 曼，赵 楠，姚咏明

危重型蝮蛇咬伤患者生理状态紊乱，常并发凝血系统损害，存在出血倾向，局部症状较重，多数有皮下出血，严重者甚至可发生弥漫性血管内凝血 (DIC)样综合征，如能及时发现并合理治疗，一般不发生严重颅内出血或脏器出血，因此在临床急诊中强调及时发现凝血功能障碍。本研究回顾性分析中国人民解放军总医院第一附属医院收治的危重型蝮蛇咬伤患者常规内外源性凝血途径指标，同时检测能精确、快速、全面反映凝血全貌的血栓弹力图 (TEG)，研究其与病情严重程度的关联性，以期提高急诊医师对早期检测常规凝血指标及TEG在临床救治危重型蝮蛇咬伤患者中意义的认识，从而有效提高临床救治成功率。

1 对象与方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准:(1)年龄＞18岁;(2)明确为蝮蛇咬伤;(3)局部伤口、神经毒症状、血循毒症状任一指标评分为3分的危重型患者［1］;(4)伤后48 h内入院。排除标准:(l)存在先天性凝血功能障碍;(2)肝功能原发性损害或长期酗酒;(3)发病前6个月内服用过抗凝药物，接受过抗凝血酶或活化蛋白C治疗;(4)临床观察中怀疑或确定凝血功能异常由蛇咬伤以外原因引起;(5)对某项治疗措施出现严重过敏反应或其他不良反应。

1.3 方法

1.3.1 标本采集与检测 于患者股静脉抽取静脉血10 ml，分别保存于美国BD公司提供的蓝头管 (枸橼酸钠凝血试验管，抗凝剂与血液的比例是1∶9)2份和紫头管 (EDTA-K2抗凝管)1份，检测常规凝血功能指标〔活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间 (TT)、凝血酶原时间 (PT)、纤维蛋白原 (FIB)、D-二聚体 (DD)〕和血小板计数 (PLT)，37℃下采用血栓弹力仪 (Lepu-8800型，北京乐普医疗科技有限责任公司)描绘TEG，记录血凝时间 (R)、血块成型时间(K)、α角和血块强度 (MA)。

1.3.2 参考值 APTT:26.0 ～ 37.0 s;TT:12.0 ～ 17.0 s;PT:9.0 ～ 13.0 s;FIB:2.0 ～ 4.6 g/L;DD: ＜ 1.5 mg/L;PLT:(100～300) ×109/L;R:5～10 min;K:1.0～3.0 min;α角:53°～72°;MA:50～70 mm。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以(±s)表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验;计数资料的分析采用 χ2检验;采用Pearson相关分析常规凝血指标及PLT与TEG的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规凝血指标和PLT比较 3组APTT、TT比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。3组 PT、FIB、DD和 PLT比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);其中，极危重组PT、DD高于非危重组和危重组，极危重组FIB、PLT低于非危重组和危重组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 TEG指标比较 3组R、K、α角和MA比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);其中，极危重组R、K较非危重组和危重组延长，极危重组α角、MA小于非危重组和危重组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 3组TEG指标比较 (±s)Table 2 Comparison of TEG indicators among the three groups

表2 3组TEG指标比较 (±s)Table 2 Comparison of TEG indicators among the three groups

注:R=血凝时间，K=血块成型时间，MA=血块强度;与非危重组比较，*P ＜0.05;与危重组比较，△P ＜0.05

组别 例数 R(min) K(min) α角(°) MA(mm)非危重组 20 4±11.0±0.2 72±7 67±7危重组 27 5±1 2.0±0.9 72±10 63±7极危重组 21 11±5＊△ 3.9±1.6＊△ 53±11＊△ 49±9＊△F 值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 13.981 8.633 12.684 13.595 P值

2.3 常规凝血指标和PLT与TEG相关性 APTT、PT、DD和PLT与R呈正相关 (P＜0.05);TT、PT、DD与K呈正相关(P＜0.05)，FIB、PLT与K 呈负相关 (P＜0.05);TT、PT与α角呈负相关 (P＜0.05)，FIB、PLT与α角呈正相关 (P＜0.05);APTT、TT、PT 与 MA 呈负相关 (P＜0.05)，FIB、PLT与MA呈正相关 (P＜0.05，见表3)。

表1 3组常规凝血指标和PLT比较 (±s)Table 1 Comparison of common coagulation indicators and PLT among the three groups

表1 3组常规凝血指标和PLT比较 (±s)Table 1 Comparison of common coagulation indicators and PLT among the three groups

注:APTT=活化部分凝血活酶时间，TT=凝血酶时间，PT=凝血酶原时间，FIB=纤维蛋白原，DD=D-二聚体，PLT=血小板计数;与非危重组比较，*P ＜0.05;与危重组比较，△P ＜0.05

组别 例数 APTT(s) TT(s) PT(s) FIB(g/L) DD(mg/L) PLT(×109/L)非危重组 20 30.2 ±2.7 14.7 ±2.0 13.3 ±1.4 3.1 ±0.4 2.5 ± 2.1 183.3 ±47.2危重组 27 36.4 ±7.9 14.5 ±2.4 16.0 ±1.6 3.5 ±1.1 7.4 ± 4.0 150.6 ±67.4极危重组 21 38.8±6.0 16.1±4.0 20.9 ±2.7＊△ 2.0±0.9＊△ 19.1±10.2＊△ 69.7 ±14.9＊△F 0.842 0.362 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.460 1.352 9.376 2.742 14.732 16.205 P值值

表3 常规凝血指标和PLT与TEG的相关性Table 3 Correlation between common coagulation indicators，PLT and TEG

3 讨论

据统计，我国每年发生毒蛇咬伤事件10万余例次，致死率为5% ～10%，致残率为25% ～30%［2］。蝮蛇是北方地区典型的以血循毒为主的混合毒蛇类，蛇毒中的类凝血酶 (凝血酶样酶，TLE)、纤维蛋白溶解酶 (FLE)和磷脂酶 A2(PLA2)等是导致凝血功能异常的主要成分，故临床以凝血功能障碍多见，常表现为皮下出血、紫癜、瘀斑等，严重者可出现消化道出血，甚至脑出血。

本院急救部作为北方地区最大的毒蛇咬伤救治中心，在长期的临床诊治过程中发现如果早期识别患者凝血功能障碍并给予临床处置，一般不发生严重内出血，患者预后较好。临床常规凝血指标 (如APTT、TT、PT等)仅能够反映凝血过程的开始，不能反映血小板功能、FLE活性，而TEG可反映凝血整个过程。因此自2010年1月本院对患者实施常规凝血检查的同时均行TEG检查，取得较好的临床疗效。

本研究以TEG中的R、K、α角和MA反映凝血功能情况。R反映参加凝血启动过程中凝血因子的综合作用，包含了内源性途径、外源性途径和共同途径，直至纤维蛋白凝块开始形成，是检测凝血因子的重要指标。PLT只表示血小板的数量而无法体现血小板的功能，临床常见血小板数量正常但已出现血小板功能异常的情况，而MA可同时反映血小板的数量和功能，且相关性分析显示PLT与MA呈正相关 (r=0.639)，故可根据MA较早采取治疗措施，避免凝血功能进一步恶化。同样，FIB只反映其数量而不能体现其功能，K可反映其功能状况，故可根据K评估患者纤维蛋白的功能状况［3-5］，然而本研究发现FIB与K相关性较弱 (r=-0.371)，可能与研究对象均为危重型患者有关。

本研究显示，极危重组与其他两组比较，FIB、PLT下降，DD升高，PT延长，R、K延长，α角、MA减小，提示其与患者病情严重度有关。同时，各组均有部分常规凝血功能指标与TEG存在相关性，提示TEG可用于评估患者凝血功能状态，为该类患者在临床上提供更精确治疗。本研究纳入患者经及时治疗无死亡病例，取得良好治疗效果。

本研究患者中20例出现凝血系统异常，其中6例出现DIC样综合征。DIC样综合征临床表现为出血，甚至发生血液失凝状态、伤口不止血、血尿、消化道出血，重者发生脑出血，但通常并没有DIC样综合征的典型特征，如全身性的微血栓和靶器官功能障碍等［6-8］。危重型蝮蛇咬伤患者普遍存在凝血系统功能紊乱，常规凝血功能指标、PLT及TEG对判断患者病情严重程度有重要参考价值。

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