老老年高血压伴慢性心衰患者心功能分级与动态血压参数相关性研究

魏艺 胡元会 杨传华 宋庆桥 耿彦婷 郑昭瀛

老老年高血压伴慢性心衰患者心功能分级与动态血压参数相关性研究

魏艺 胡元会 杨传华 宋庆桥 耿彦婷 郑昭瀛

目的 研究老老年原发性高血压伴慢性心力衰竭患者心功能分级与动态血压参数之间的相关性。方法 选取2013年5月至2014年4月广安门医院心内科住院的老老年高血压患者147例，根据纽约心功能分级标准将患者分成心功能Ⅰ级48例、Ⅱ级31例、Ⅲ级38例、Ⅳ级30例，比较各组间动态血压参数的数值，并进行相关性分析。结果 不同心功能分级各组间行Spearman相关性分析显示，心功能分级与全天收缩压（r=-0.253，P=0.004）、全天舒张压（r=-0.247，P=0.005）、白天收缩压（r=-0.309，P=0.000）、白天舒张压（r=-0.293，P=0.001）、白天脉压（r=-0.179，P=0.044）、全天平均动脉压（r=-0.282，P=0.001）、白天平均动脉压（r=-0.309，P=0.000）、夜间收缩压下降率（r=-0.375，P=0.000）、24 h收缩压负荷（r=-0.262，P=0.003）、24 h舒张压负荷（r=-0.275，P=0.002）、白天收缩压负荷（r=-0.246，P=0.005）、白天舒张压负荷（r=-0.275，P=0.002）、夜间舒张压负荷（r=-0.229，P=0.01）均呈负相关（P均＜0.05），差异有统计学意义。经多元线性回归分析显示，白天平均收缩压、夜间平均收缩压为老老年高血压伴随慢性心力衰竭患者的最终影响因素。结论 老老年原发性高血压伴慢性心衰患者心功能与动态血压关系密切，尤其是白天、夜间平均收缩压，故应密切观察患者的动态血压参数，并进行合理的临床干预，有利于患者心功能的改善，预防心功能的进一步恶化，改善老老年高血压患者的生活质量及预后。

高血压；老老年；慢性心力衰竭；动态血压监测

《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》[1]显示，80岁及80岁以上的老年人是中国增长速度最快的一个群体。流行病学资料显示，80岁以上人群高血压患病率达70%以上[2]。研究表明[3]，心力衰竭的发生率在老老年人群的发病率达10%～20%。近几年，动态血压监测逐渐引起临床与科研的重视，因其能更准确反映患者24 h内血压的变化情况。但有关老老年原发性高血压伴慢性心力衰竭患者动态血压参数与心功能之间的关系研究，至今却十分缺乏。本研究针对老老年原发性高血压伴慢性心力衰竭患者进行初步的探索，为老老年高血压伴慢性心力衰竭患者的临床诊治积累更多的证据，从而改善患者的临床症状及心脑血管预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年5月至2014年4月中国中医科学院广安门医院住院患者147例，年龄80～93（82.6±3.02）岁，男性 62 例，女性 85 例，高血压病程 1～49（21.65±16.59）年。排除继发性高血压，血液系统疾病，伴发急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑血管病、高同型半胱氨酸血症、严重肝肾功能不全、严重感染及免疫系统疾病患者。

1.2 高血压诊断标准 诊断标准根据《2010年中国高血压指南》[4]：收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg为高血压；其中 159 mm Hg≥收缩压≥140 mm Hg，99 mm Hg≥舒张压≥90 mm Hg为1级高血压；160 mm Hg≥收缩压≥179 mm Hg，109 mm Hg≥舒张压≥100 mm Hg为2级高血压；收缩压≥180 mm Hg，舒张压≥110mmHg为3级高血压；收缩压≥140mmHg，舒张压＜90 mm Hg为单纯收缩期高血压。

1.3 慢性心力衰竭及心功能分级标准 慢性心力衰竭诊断标准参照Braunwald主编的《心脏病学》中Framingham标准[5]。心功能按照NYHA心功能分级标准分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。其中Ⅰ级组48例，男性18例，女性30例；Ⅱ级组31例，男性12例，女性19例；Ⅲ级组38例，男性18例，女性20例；Ⅳ级组10例，男性14例，女性16例。

1.4 方法

1.4.1 动态血压监测方法[6]动态血压采用北京美高仪软件技术有限公司生产的MGY-ABPM血压监测仪监测。开始时间为早晨08∶00，结束时间为次日清晨 08∶00。测量时间间隔为：昼间（08∶00-20∶00）每 30 min 一次，夜间（20∶00-次日 08∶00）每 60 min一次，每次均记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉压（PP）、平均动脉压（MAP）。夜间收缩压下降率=（日间平均收缩压－夜间平均收缩压）/日间平均收缩压×100%，夜间舒张压下降率=（日间平均舒张压－夜间平均舒张压）/日间平均舒张压×100%；其他血压参数均由计算机自动算出。检测结果有效数据必须达到80%以上，测量的有效范围为SBP 60～260 mm Hg，DBP 40～160 mm Hg。

1.4.2 常规生化指标检测方法 患者禁食12 h，清晨采静脉血3～4 ml，经3000 r/min离心15 min后，分离上层血清，检测甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血尿酸（UA）、血糖（GLU）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）指标，采用酶联免疫吸附法，由日本YMPUS AU 400全自动生化分析仪进行测定。

1.4.3 诊室血压的测量 血压测量方法[4]：要求受试者坐位安静休息5 min后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，大多数成年人使用气囊长22～26 cm、宽12 cm的标准规格袖带。测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。以柯氏音第1音和第5音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。连续测量2次，每次至少间隔1～2 min，若两次测量结果差别较大（5 mm Hg以上），应再次测量。测量双上臂血压，以测量较高读数一侧的上臂血压为准。对疑似有体位性低血压者，应测量直立位后血压。

1.4.4 体质指数计算方法 体质指数（body mass index，BMI）：根据《中国成人超重和肥胖预防控制指南》[7]规定：BMI=体重/身高2（kg/m2）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件包进行统计学分析。计量资料用±s表示；多组样本，满足方差齐性，采用方差分析；计数资料采用卡方检验；等级资料或不满足正态分布相关性分析使用Spearman相关系数表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同心功能分级各组间一般临床资料及常规生化指标比较 各组患者年龄、性别、糖尿病病史、高脂血症病史、高血压病程、诊室血压之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者各组间冠心病史比较，差异有统计学意义（P＜0.01），心功能Ⅰ级组患者患有冠心病的百分比，显著低于其他组；冠心病比例在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间比较未见统计学差异。诊室收缩压、诊室舒张压，心功能Ⅲ、Ⅳ组明显低于心功能Ⅰ、Ⅱ级组，高血压病程Ⅲ、Ⅳ组明显高于心功能Ⅰ、Ⅱ级组（P＜0.05）。各组间常规生化指标比较未见统计学差异（P均＞0.05）。见表1。

表1 不同心功能分级各组间一般临床资料、常规生化指标比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 不同心功能分级各组间一般临床资料、常规生化指标比较［±s，例数及百分率（%）］

注：BMI：体重指数；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；GLU：血糖；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；BUN：尿素氮；UA：尿酸；Cr：肌酐。与心功能Ⅰ级组比较，aP＜0.05，bP＜0.01

组别 例数 年龄（岁） 男/女 高血压病程（年）诊室收缩压（mm Hg）诊室舒张压（mm Hg） 冠心病 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒心功能Ⅰ级 48 81.94±2.38 18/30 7.94±8.48 152.54±19.16 79.54±12.88 24（50.0） 10（20.8） 36（75.0） 12（25.0） 8（17.7）心功能Ⅱ级 31 82.44±2.93 12/19 13.29±13.10 147.14±19.06 73.92±11.41 31（100.0）b 6（19.4） 19（61.3） 9（29.0） 4（12.9）心功能Ⅲ级 38 83.16±3.53 18/20 16.18±13.89a141.16±19.88a72.44±12.10a 36（94.7）b 19（50.0） 29（76.3） 11（28.9） 7（18.4）心功能Ⅳ级 30 84.72±3.88 14/16 16.04±11.55a139.67±19.84a63.17±14.54b 30（100.0）b 12（40.0） 27（90.0） 9（30.0） 3（10.0）组别 BMI（kg/m2）Cr（μmol/L）心功能Ⅰ级 24.00±3.59 4.45±0.94 2.16±4.73 2.65±0.68 1.22±0.37 6.08±1.92 18.96±11.62 16.82±12.42 6.78±2.79 315.68±108.61 84.29±18.22心功能Ⅱ级 23.53±3.51 4.50±1.10 1.59±0.92 2.59±0.81 1.27±0.45 5.89±2.41 18.73±7.51 15.93±7.04 6.49±2.56 339.14±115.70 91.26±23.65心功能Ⅲ级 23.56±3.48 4.20±0.99 1.21±0.61 2.51±0.79 1.33±0.41 5.50±1.21 19.07±11.45 16.88±9.61 5.99±2.87 316.72±104.82 86.26±38.31心功能Ⅳ级 23.51±3.99 4.65±1.42 1.98±2.26 2.78±1.01 1.57±1.58 6.42±2.97 16.84±7.26 19.52±12.20 6.73±3.96 350.86±122.22 95.93±42.64 TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）GLU（mmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）BUN（mmol/L）UA（μmol/L）

2.2 不同心功能分级各组动态血压参数比较 不同心功能分级各组间动态血压参数进行比较显示，各组24 h平均舒张压、白天平均收缩压、24 h平均动脉压与心功能Ⅰ级组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余组间比较见表2。

表2 不同心功能分级各组间动态血压参数比较（±s，mm Hg）

表2 不同心功能分级各组间动态血压参数比较（±s，mm Hg）

注：与心功能Ⅰ级组比较，aP＜0.05，bP＜0.01

组别 例数 24 h平均收缩压白天平均脉压心功能Ⅰ级 48 131.1±18.11 67.58±12.59 133.85±20.75 69.29±13.34 127.56±17.76 64.81±12.19 64.26±14.54 64.64±15.85心功能Ⅱ级 31 124.1±19.51 62.06±12.29a 124.35±20.17a 62.35±12.91 123.94±22.05 61.26±12.68 62.03±11.57 61.96±11.35心功能Ⅲ级 38 119.29±11.27a 60.97±8.65b 118.26±11.85b 73.84±8.81 122.63±13.28 61.45±10.58 58.29±8.52a 57.48±8.68a心功能Ⅳ级 30 120.3±21.04 58.20±5.92a 118.7±21.27a 57.60±6.79a 126.1±23.49 59.80±6.89 62.27±19.96 61.35±19.75 24 h平均舒张压白天平均收缩压白天平均舒张压夜间平均收缩压夜间平均舒张压24 h平均脉压组别 夜间平均脉压夜间收缩压标准差心功能Ⅰ级 63.22±15.20 89.00±13.16 90.84±14.32 85.89±12.50 13.17±3.33 9.39±2.54 12.88±3.55 8.91±2.53 13.62±6.19心功能Ⅱ级 62.65±13.82 82.74±14.08a 83.01±14.80 82.14±15.04 14.47±4.52 9.22±2.58 13.71±3.89 8.54±2.49 12.86±8.18心功能Ⅲ级 61.20±9.74 80.41±8.73b 93.00±11.26 81.85±10.62 13.53±3.39 9.11±2.60 13.10±3.96 8.90±3.06 10.88±4.50a心功能Ⅳ级 66.39±22.18 78.96±8.97a 78.05±9.79 81.93±10.28 12.03±2.89a 7.61±2.12 10.81±2.59a 7.08±2.23 12.11±4.46 24 h平均动脉压白天平均动脉压夜间平均动脉压24 h收缩压标准差24 h舒张压标准差白天收缩压标准差白天舒张压标准差组别 夜间舒张压标准差夜间舒张压下降率心功能Ⅰ级 9.24±3.62 34.08±33.20 10.29±21.68 35.81±36.80 11.15±24.67 51.02±34.21 15.25±25.83 3.71±7.82 6.01±9.83心功能Ⅱ级 8.93±4.54 21.39±29.52a 6.19±14.99 26.23±33.41 5.1±13.12 36.39±34.03 11.03±21.88 0.01±11.85 1.13±12.53心功能Ⅲ级 8.01±3.29 12.34±15.46b 2.21±10.11 12.63±17.05b 2.11±9.59a 40.05±33.03 7.03±20.33 -2.697±9.23b -0.65±10.84a心功能Ⅳ级 7.60±2.20 18.10±29.27 1.98±9.22 17.30±29.70 1.16±7.78 44.70±39.72 1.10±3.48 -6.43±8.86a -4.41±10.62 24 h收缩压负荷24 h舒张压负荷白天收缩压负荷白天舒张压负荷夜间收缩压负荷夜间舒张压负荷夜间收缩压下降率

2.3 心功能分级与动态血压参数相关性分析 以心功能分级和动态血压参数为变量，经Spearman相关性分析显示，心功能分级与24 h平均收缩压（r=-0.253，P=0.004）、24 h平均舒张压（r=-0.247，P=0.005）、白天平均收缩压（r=-0.309，P=0.000）、白天平均舒张压（r=-0.293，P=0.001）、白天平均脉压（r=-0.179，P=0.044）、24 h平均动脉压（r=-0.282，P=0.001）、白天平均动脉压（r=-0.309，P=0.000）、夜间收缩压下降率（r=-0.375，P=0.000）、夜间舒张压下降率（r=-0.325，P=0.000）、24 h 收缩压负荷（r=-0.262，P=0.003）、24 h舒张压负荷（r=-0.275，P=0.002）、白天收缩压负荷（r=-0.246，P=0.005）、白天舒张压负荷（r=-0.275，P=0.002）、夜间舒张压负荷（r=-0.229，P=0.01）均呈负相关，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

2.4 多元线性逐步回归分析 以心功能分级为因变量，以24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、白天平均脉压、24 h平均动脉压、白天平均动脉压、夜间收缩压下降率、夜间舒张压下降率、24 h收缩压负荷、24 h舒张压负荷、白天收缩压负荷、白天舒张压负荷、夜间舒张压负荷为自变量，行多元线性逐步回归分析显示，白天平均收缩压和夜间平均收缩压为老老年原发性高血压伴慢性心力衰竭患者心功能分级的独立影响因素，其中白天平均收缩压与心功能分级的关系最为密切，见表3。

表3 心功能分级影响因素多元线性逐步回归分析

3 讨论

心力衰竭是不同原因所导致的多种心脏病发展的最终结果，是一种复杂的临床综合征，最终导致心脏收缩和舒张功能严重损害，并伴有神经与体液激素的改变。而血压为外周循环的一个生理指标，能综合反映全身血流动力学改变[8]。心脏是高血压病理生理作用的主要靶器官，长期的压力负荷增高，儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ等生长因子可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化；心力衰竭时，机体通过神经体液因子的一系列代偿机制来保证正常的心排血量，该过程也影响血压的变化，这是一个恶性循环。老老年高血压患者具血压波动性大、脉压增大、晨峰现象明显、伴随疾病及并发疾病多等特点，慢性心力衰竭是老老年高血压患者的常见伴随疾病[9]。

目前相关研究认为，动态血压监测可视为预测与血压相关危险的金指标，临床用于高血压的诊断、评价治疗效果和判断预后。相关研究也显示，动态血压监测比传统血压监测可更好预测高血压的临床转归[10]。近些年来，ABPM的作用在检测和评估心力衰竭患者的病情中就得到了体现。林凤仙[11]选取心力衰竭患者76例为病例组，按NYHA心功能分级标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四组；选健康体检者48例为对照组。结果显示，病例组24 h平均收缩压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、夜间平均收缩压、白天舒张压变异、24 h平均脉压水平较对照组明显降低，且随心衰程度的加重，各指标不断下降。袁志发[12]纳入老年慢性心力衰竭患者90例，按其心功能分级分为心功能Ⅱ级、心功能Ⅲ级、心功能Ⅳ组，各30例，比较各组动态血压参数。结果显示，老年充血性心力表竭患者随着心力衰竭严重程度的加重其平均血压水平下降，说明血压的动态监控有助于老年慢性心衰的指导治疗和预后判断。邰胜等[13]研究发现，心衰患者血压昼夜节律消失比例明显升高，且比例随着心功能分级升高而增加。

研究表明[14]，在心力衰竭早期，血压一般可维持正常，随着心功能进一步减退，血压代偿机制被打破，血压开始下降甚至出现低血压，如得不到及时治疗，将严重影响患者的生活质量及预后。

本研究显示，24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、白天平均脉压、24 h平均动脉压、白天平均动脉压、夜间收缩压下降率、夜间舒张压下降率、24 h收缩压负荷、24 h舒张压负荷、白天收缩压负荷、白天舒张压负荷、夜间舒张压负荷均与心功能分级呈负相关，其中白天平均收缩压、夜间平均收缩压为心功能分级的独立影响因素。即随着心衰程度的加重，以上血压各项指标亦逐渐下降。该结果与相关报道相符。这说明，对老老年原发性高血压伴慢性心力衰竭患者，动态血压监测的意义不容忽视，而白天平均收缩压与夜间平均收缩压水平对于该类患者心功能的评估更有意义。

但是慢性心力衰竭与高血压的内在机制十分复杂，动态血压各项参数从宏观上证明了与老老年高血压伴慢性心力衰竭患者之间的相关性，但是，真正应用于临床的诊治及心衰预后的评估，还需要进一步大规模前瞻性研究。

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Correlation of different classification of heart function and parameters of ambulatory monitor of blood pressure in very elderly hypertensive patients combined with chronic heart failure

Correlation of different classification of heart function and parameters of ambulatory monitor of blood pressure in very elderly hypertensive patients combined with chronic heart failure

WEI Yi＊，HU Yuan-hui，YANG Chuan-hua，et al.＊Department of Cardiology，Guang′anmen Hospital China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100053，China

YANG Chuan-hua，E-mail：yangchuanhua1962@126.com

ObjectiveTo study the old aged patients with primary hypertension patients with chronic heart failure，the correlation between heart function classification and ambulatory blood pressure parameters.MethodsSelect 147 cases of old aged hospitalized in the Department of Cardiology，Guang′anmen hospital in 2013 May to 2014 April in hypertensive patients，according to the New York heart functional grade standard divided the patients into the heart function grade：48 cases ofⅠ，31 cases of gradeⅡ，38 cases ofⅢ，30 cases of grade IV，numerical comparison between each group of ambulatory blood pressure parameters，and correlation analysis.ResultsThe concentric line Spearman correlation function classification between groups analysis showed that cardiac function classification and day systolic blood pressure（r=-0.253，P=0.004），24 h diastolic blood pressure（r=-0.247，P=0.005），daytime systolic blood pressure（r=-0.309，P=0.000），daytime diastolic blood pressure（r=-0.293，P=0.001），daytime pulse pressure（r=-0.179，P=0.044），the average day arterial pressure（r=-0.282，P=0.001），daytime mean arterial pressure（r=-0.309，P=0.000），nocturnal systolic blood pressure decreased rate（r=-0.375，P=0.000），24 hour systolic blood pressure load（r=-0.262，P=0.003），24 hours of diastolic blood pressure load （r=-0.275，P=0.002），daytime systolic blood pressure load（r=-0.246，P=0.005），daytime diastolic pressure load （r=-0.275，P=0.002），nocturnal diastolic blood pressure load（r=-0.229，P=0.01）showed a negative correlation（P＜0.05），there was statistical significance.Multivariate linear regression analysis showed that the mean systolic pressure during the day，night average systolic blood pressure was associated with factors that ultimately influence in patients with chronic heart failure in old aged hypertension.ConclusionIn elderly essential hypertensive patients with chronic heart failure，heart function and dynamic blood pressure closely，especially during the day and night average systolic blood pressure，we should closely monitor the dynamic parameters of blood pressure of patients，and clinical intervention is reasonable，which is beneficial to the patients with cardiac function improvement，prevent a further deterioration of cardiac function and improve the life quality of the old aged hypertension patients and prognosis.

Hypertension；Very elderly；Chronic heart failure；Ambulatory blood pressure monitor

国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题（项目编号：JDZX2012109）

作者单位：100053 北京市，中国中医科学院广安门医院心内科（魏艺、胡元会、宋庆桥、耿彦婷、郑昭瀛）；山东中医药大学第一附属医院心内科（杨传华）

杨传华，E-mail：yangchuanhua1962@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.005

R544.1

A

1672-5301（2015）06-0497－05

2015-02-02）