最大充血跨狭窄收缩压差指导肾动脉狭窄介入治疗探讨

杨慎先 王磊 王枫岭 刘新 赵杰娉

最大充血跨狭窄收缩压差指导肾动脉狭窄介入治疗探讨

杨慎先 王磊 王枫岭 刘新 赵杰娉

作者单位：450003 河南省郑州市，河南省胸科医院心内科

目的 评价最大充血跨狭窄收缩压差（HSG）指导肾动脉狭窄介入治疗对预后血压及肾功能的影响。方法 选取2011年3月至2014年6月在我院诊断为高血压并动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）50%～90%患者65例，年龄48～72（61±10）岁，其中男性45例、女性20例。随机分为2组：HSG指导的介入组（HSG组）32例和肾动脉造影指导的介入组（对照组）33例。将HSG＞20 mm Hg作为HSG组的标准，将肾动脉造影血管直径狭窄率（DS）＞75%作为对照组PCI的标准。观察手术即刻指标、预后血压及肌酐的变化。结果 两组同组内 HSG 显著大于静息跨狭窄收缩压差（RSG）［（29±6）mm Hg比（18±5）mm Hg，（19±7）mm Hg比（15±4）mm Hg，P＜0.05］。HSG 组 HSG 显著高于对照组［（29±6）mm Hg比（19±7）mm Hg，P＜0.05］。植入支架后HSG组收缩压、舒张压及血清肌酐在术后1个月、3个月、6个月、12个月、18个月比对照组明显低（P均＜0.05）。多因素回归分析，影响最大的是HSG（OR=1.21，P=0.0001）。结论 HSG在指导肾动脉狭窄介入治疗上优于肾动脉造影，患者获益更大，血压和肌酐改善更明显。

最大充血跨狭窄收缩压差；肾动脉造影；肾动脉狭窄；介入治疗

有研究显示[1]，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）介入联合药物治疗较单纯药物治疗，肾功能的改善、血压的下降程度、心肾源性事件和死亡率无显著差异，所以应严格介入指征。介入医师多数认为，肾动脉狭窄＞70%应进行血运重建，但研究表明跨狭窄收缩压差（TPG）≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，狭窄对肾脏血流动力学有明显影响[2]。本研究观察最大充血跨狭窄收缩压差（hyperemic systolic gradient，HSG）和动脉造影不同方法指导的肾动脉狭窄介入治疗对预后血压的改善及肾功能的影响，为肾动脉介入手术治疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年3月至2014年6月在我院诊断为高血压且ARAS 50%～90%的患者65例，年龄 48～72（61±10）岁，男性 45 例，女性 20 例，糖尿病27例，吸烟28例。根据不同的指导方法行经皮肾动脉腔内支架植入。HSG指导的为HSG组32例，入选标准为HSG＞20 mm Hg；肾动脉造影指导的为对照组33例，入选标准为肾动脉直径狭窄率（diameter stenosis，DS）＞70%[3]。两组患者基线指标血压、血清肌酐、血糖及血脂比较未见统计学差异。排除标准：大动脉炎所致肾动脉狭窄，肌纤维发育不良所致肾动脉狭窄，血清肌酐≥265μmol/L（3 mg/dL），肾脏长径＜7 cm。本研究经医院医学伦理委员会讨论通过并备案，受试者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 肾动脉造影指标的测量 采用肾动脉造影定量分析（quantitative renal angiography），测最小管腔狭窄直径（minimum lumen diameter，MLD）、DS及参考血管直径（reference lumen diameter，RLD），并对肾动脉支架植入后残余狭窄进行分析。DS＞70%者植入肾动脉支架，入选对照组。

1.2.2 压力导丝检测血流动力学指标 压力导丝（Radi Pressure Wire,Radi Medical System，Sweden）和动脉生理检测仪（Radi Analyzer Xpress，Sweden）用于检测静息跨狭窄收缩压差（resting systolic gradient，RSG）、HSG、充血平均压压力阶差（hyperemic mean gradient，HMG）、TPG 和肾脏血流储备分数（renal fractional flow reserve，rFFR）。

在体外对压力导丝设置并调定零点，压力导丝送至肾动脉口时重新校正导管和导丝里的压力，使两条压力曲线相等或仅差1～2 mm Hg，操纵导丝将压力感受器置于狭窄病变远端3 cm处，位于管腔中间，首先测RSG；然后经肾动脉注射罂粟碱30 mg，达最大充血状态时测量HSG、HMG和rFFR。HSG＞20 mm Hg者植入肾动脉支架，入选HSG组。

1.2.3 经皮肾动脉腔内支架成形术 多数病例选取左侧肱动脉路径，部分病例选取右股动脉路径。进行充分的球囊预扩张，支架释放后残余狭窄＜30%，必要时进行后扩张。全部病例未采取远端栓塞防护装置。术前及术后注意水化，预防肾功能损伤的发生。术后常规使用阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物。

1.3 随访 由心血管医师专人负责随访，出院后1、3、6、12、18 个月随访，平均随访（13±6）个月，门诊或电话随访，测量血压和化验血清肌酐。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件处理。计量资料以±s表示，计量资料前后比较使用配对的t检验，组间比较使用独立样本的t检验；计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 所有入选病例均成功植入支架，无夹层、栓塞、肾功能恶化及心衰发生。两组同组内HSG显著大于RSG（P＜0.05）。HSG组HSG显著高于对照组（P＜0.05）。HSG组rFFR显著低于对照组（P＜0.05），HMG高于对照组。见表1。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

注：MLD：最小管腔狭窄直径；RLD：参考血管直径；DS：直径狭窄率；RSG：静息跨狭窄收缩压差；HSG：最大充血跨狭窄收缩压差；rFFR：肾脏血流储备分数；HMG：充血平均压压力阶差

血清肌酐（μmol/L）对照组 33 61±10 22 13 15 168±10 93±9 117±18 HSG 组 32 60±9 23 14 13 171±11 92±8 118±20 P值 0.446 0.375 0.566 0.583 0.617 0.473 0.605组别 例数 年龄（岁） 男性 糖尿病 吸烟 收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）血流动力学参数MLD（mm） RLD（mm） DS（%） RSG（mm Hg） HSG（mm Hg） rFFR HMG（mm Hg）对照组 1.91±0.60 6.53±0.71 71±8 15±4 19±7 0.89±0.04 9±6 HSG 组 1.97±0.62 6.49±0.68 69±10 18±5 29±6 0.83±0.03 12±6 P值 0.106 0.497 0.179 0.482 0.001 0.030 0.040定量血管造影参数组别

2.2 两组血压及血清肌酐的比较 HSG组较对照组收缩压、舒张压及血清肌酐在术后、1、3、6、12、18个月明显低（P均＜0.05），见图1。

2.3 对照组HSG＞20 mm Hg和HSG≤20 mm Hg对血压和肌酐的影响 对照组内HSG＞20 mm Hg的患者比HSG≤20 mm Hg的患者植入支架后收缩压、舒张压及血清肌酐在术后、1、3、6、12、18 个月明显低（P均＜0.05），见图2。

2.4 多因素回归分析肾动脉植入支架对血压影响的因素 多因素回归分析，肾动脉植入支架对血压影响的因素 HSG、RSG、rFFR、DS、MLD 中影响最大的是 HSG＞20 mm Hg（OR=1.21，95%CI 1.11～1.24，P=0.0001），见表2。

表2 多因素回归分析影响肾动脉植入支架对血压改善的因素

3 讨论

研究表明，肾动脉支架并不像人们期望的那样能长期改善患者的血压和肾功能[4,5]。把握何种指征指导肾动脉腔内成形术，才能使患者获益最大化，一直以来困扰着介入科医生[6]。临床试验发现，血管狭窄率并不能真正反映血流动力学意义；血流储备分数（FFR）作为评价狭窄对心肌血流的影响比较可靠，然而肾脏血流储备功能不如心脏[7]。本研究通过观察压力导丝测定HSG与造影不同方法在指导肾动脉支架植入上对血压和肾功能改善的影响。

本研究显示不论HSG组还是对照组同组内HSG显著大于RSG（P＜0.05）。HSG组HSG显著高于对照组（P＜0.05）。HSG组rFFR显著低于对照组（P＜0.05）。研究表明，在罂粟碱诱导最大充血的情况下HSG才能真正表示狭窄有血流动力学意义。对于肾动狭窄50%～90%的患者，HSG组将HSG＞20 mm Hg作为支架植入的条件，对照组将肾动脉造影血管狭窄＞70%作为支架植入条件，通过对比发现，植入支架后HSG组在降低收缩压、舒张压及血清肌酐改善方面在术后18个月内优于对照组（P＜0.05）。肾动脉植入支架后血压的改善大概在术后1～3个月，随后有不同程度地反弹。肌酐的变化和血压相似。多因素回归分析，影响肾动脉植入支架对血压改善的因素 HSG、RSG、FFR、DS、MLD 中影响最大的是 HSG＞20 mm Hg（OR=1.21，P=0.0001）。也就是说，HSG在指导肾动脉支架植入方面优于造影，这和Kapoon等[8]的研究一致。Mangiacapra等[9]发现，压力梯度＞20 mm Hg的患者在介入治疗后高血压得到明显改善。Leesar等[10]认为，HSG≥21 mm Hg时血流动力学的改变可引起静脉肾素的分泌增加，导致血压的进一步增高及液体潴留。至于rFFR不如HSG敏感的原因是由于肾脏血流储备不如心肌[11]；rFFR用于肾动脉支架后对血压的预测价值的PREFER Study研究[12]显示，rFFR和RSG对术后血压的下降预测价值不如HSG，这和本研究结果一致。有研究[13]发现，多巴胺诱导的充血平均压力梯度＞20 mm Hg预示对支架植人血压反映良好。

在ARAS介入治疗方面，ASTRAL研究[1]和STAR研究[14]均显示，主要终点的肾功能改善，次要终点的高血压控制、心肾源性事件及死亡率与单纯药物治疗相比未见统计学差异。分析原因两个研究入选标准较宽，不能代表有血流动力学意义的ARAS，这在一定程度上影响了试验的结论。

综上所述，对于肾动狭窄50%～90%的患者，HSG＞20 mm Hg优于肾动脉造影血管狭窄＞70%作为支架植入条件，患者获益更大，血压和肌酐改善更明显。肾动脉狭窄血运重建病例的选择牵涉方面较多，解除血流动力学障碍比解剖狭窄更重要[15,16]。

图1 两组血压及肌酐的比较

图2 对照组内HSG＞20 mm Hg和HSG≤20 mm Hg患者血压和肌酐的变化

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Evaluation of interventional therapy for renal artery stenosis with hyperemic systolic gradient

YANG Shen-xian，WANG Lei，WANG Feng-ling，et al.Department of Cardiology，Henan Provincial Chest Hospital，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo evaluate the influence on blood pressure and renal function by hyperemic systolic gradient（HSG）-guided treatment of interventional therapy for renal artery stenosis.Methods65 patients aged from 48-72（61±10）years including 45 males and 20 females were selected，who were diagnosed with hypertension and atherosclerotic renal artery stenosis（ARAS）at stenosis rate 50%-90%from March 2011 to June 2014 in our hospital.They were randomly divided into two groups：one was HSG-guided intervention group（HSG group）with 32 patients，the other was renal angiography-guided group（control group）with 33 patients.HSG＞20 mm Hg was used as criterion in HSG group and diameter stenosis（DS）＞75%by renal angiography was used in control group.At last，instant operation index and changes in prognosis blood pressure as well as creatinine were observed.ResultsWhether in HSG group or in control group，the values of HSG were significantly greater than the ones of resting systolic gradient（RSG）［（29±6）mm Hg vs （18±5）mm Hg，（19±7）mm Hg vs （15±4）mm Hg，P＜0.05］.There results also showed the values of HSG was obviously higher in HSG group than that in control group［（29±6）mm Hg vs（19±7）mm Hg，P＜0.05］.What′s more，compared with control group，systolic blood pressure，diastolic blood pressure and serum creatinine all showed clearly lower values measured one month，three months，six months，twelve months and eighteen months after stent implantations in HSG group （each P＜0.05）.In addition，multivariate analysis showed that the impact on HSG is greatest among these indexes（OR=1.21，P=0.0001）.ConclusionHSG is superior to renal angiography on guiding interventional therapy for renal artery stenosis.The blood pressure and serum creatinine improve significantly，which means that patients would benefit more from therapy.

Hyperemic systolic gradient；Renal angiography；Renal artery stenosis；Interventional therapy

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.016

R692

A

1672-5301（2015）06-0544－04

2015-01-18）